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孕期遇上哮喘,可以這么治!

摘要:福莫特羅和沙美特羅屬妊娠C類藥物。按照ACOG-ACAAI推薦,長效β2受體激動劑對于正在應用ICS的妊娠哮喘患者可作為首選的添加藥物。

   妊娠期支氣管哮喘(簡稱哮喘)是哮喘管理中的一種特殊情況,是影響妊娠期婦女及其胎兒的主要醫(yī)學問題之一。妊娠期哮喘發(fā)作危害母嬰健康,可導致孕婦出現(xiàn)難產、陰道出血、糖尿病、高血壓、先兆子癇等,也可導致新生兒低體重、早產或過期產、生長遲緩、發(fā)育不良、先天畸形等[2]。

  妊娠遇上哮喘會有哪些影響?
 
  1、妊娠可以使哮喘加重、惡化,甚至是急性發(fā)作
 
  妊娠對哮喘的影響主要是由于機械性的影響和與哮喘有關的激素變化的作用有關。
 
 ?。?)在妊娠期,隨著膈肌位置升高,殘氣量、呼氣儲備量和功能殘氣量有不同程度地下降,通氣量和氧耗量增加,導致過度換氣;同時黃體酮、胃食管反向壓力增加等均可使哮喘加重[1]。
 
  (2)妊娠晚期隨著子宮的增大,膈肌抬高,殘氣量、呼氣儲備量等不同程度的下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高,胎兒或胎盤組織產生的易感物質導致IgE水平升高,使哮喘惡化。
 
 ?。?)部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治療哮喘的用藥量減少甚至停藥,會導致哮喘加重而急性發(fā)作[3]。
 
  但也有學者認為,孕婦體內血游離皮質醇、組織胺酶及孕酮等激素水平,增強了支氣管平滑肌β-受體興奮性,這有助于支氣管擴張及降低氣道阻力,使哮喘發(fā)作次數(shù)減少以及嚴重程度降低。
 
  2、哮喘可增加孕婦的致病率
 
  雖然妊娠造成肺功能下降,但是健康孕婦能在孕期很好地耐受這種生理變化,但對于哮喘患者而言,即使是輕度的哮喘也會對母兒構成威脅[4]。
 
 ?。?)哮喘會增加孕婦致病率。與無哮喘孕婦相比,哮喘孕婦圍產期死亡率明顯增高,且哮喘孕婦更可能生出低出生體質量嬰兒,也更可能早產[5]。
 
 ?。?)研究發(fā)現(xiàn)①哮喘孕婦子癇前期發(fā)生率、前置胎盤發(fā)生率、剖宮產率等均會增加,住院時間也會延長;②妊娠劇吐、產后出血、分娩并發(fā)癥等增加。③威脅生命的并發(fā)癥包括有氣胸、縱隔積氣、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲勞所致的呼吸驟停等。
 
  3、哮喘可導致胎兒窘迫、宮內發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡
 
  哮喘對胎兒的影響可能是因為哮喘孕婦低氧血癥和呼吸性堿中毒,造成過度通氣的機械作用及低碳酸血癥,子宮動脈收縮,使子宮血流減少有關。
 
  孕婦血液pH值增高,增加了血紅蛋白對氧的親和力,導致氧離曲線左移,減少了胎兒供氧,導致胎兒窘迫、宮內發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡[6]。
 
  控制妊娠期哮喘,藥物有哪些選擇?

  1、吸入性糖皮質激素(ICS)
 
  美國哮喘教育和預防項目、美國婦產科學會及美國國立衛(wèi)生研究院NIH最新的指南中對于妊娠期哮喘的治療建議,仍只推薦低劑量ICS治療為最安全的妊娠期哮喘治療方案。目前認為吸入性糖皮質激素是治療哮喘最好的選擇,可避免或減少藥物全身吸收的副作用。
 
  一系列研究證明,妊娠期哮喘患者使用中低劑量ICS是安全的[7]。(低劑量:丙酸倍氯米松200~500μg/d,布地奈德200~400μg/d,氟替卡松100~250μg/d;中劑量:丙酸倍氯米松500~1000μg/d,布地奈德400~800μg/d,氟替卡松250~500μg/d)
 
  目前,在所有ICS中,B類藥物僅有布地奈德,該藥最為安全且應用普遍,常規(guī)治療量(100~200μg/d)對胎兒安全。因此,妊娠期哮喘ICS類藥物首選布地奈德。
 
  2、全身用糖皮質激素
 
  屬妊娠C類藥物。研究證明,妊娠早期(前3個月)應用口服糖皮質激素會增加胎兒唇裂和腭裂的發(fā)生率。應用口服糖皮質激素的孕婦先兆子癇、早產和低體質量兒的發(fā)生率增加,胎兒低出生體質量與口服糖皮質激素有顯著劑量-反應趨勢[8]。因此,不推薦首選。
 
  3、白三烯調節(jié)劑
 
  白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物,可以減輕輕、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀、改善肺功能、緩解支氣管痙攣,且不增加早產危險。目前對于白三烯調節(jié)劑的人類妊娠研究很有限,ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對其他藥物抵抗,并且在妊娠前已顯示其具有無可匹敵的療效,才考慮應用白三烯受體拮抗劑[9]。
 
  4、長效β2受體激動劑
 
  福莫特羅和沙美特羅屬妊娠C類藥物。按照ACOG-ACAAI推薦,長效β2受體激動劑對于正在應用ICS的妊娠哮喘患者可作為首選的添加藥物。對于那些應用中劑量ICS控制不佳哮喘孕婦和那些懷孕前對沙美特羅反應良好的中、重度哮喘孕婦,推薦應用沙美特羅。因為沙美特羅有效性和耐受性均遠好于茶堿類,推薦應用沙美特羅代替茶堿類藥物[10]。
 
  5、色苷酸鈉和奈多羅米鈉
 
  NAEPP指出,色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬B類藥物,可在妊娠期安全使用。此類藥物與ICS相比,療效有限,對于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用,但不作為首選藥物。
 
  6.茶堿類
 
  茶堿有支氣管擴張和抗炎作用,屬于C類藥物。需要注意的是,其藥物治療濃度與中毒濃度接近。由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降,應用時須頻繁監(jiān)測血或尿中的茶堿濃度,及時調整劑量,以避免嚴重不良反應。
 
  茶堿可通過胎盤屏障,使得母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。
 
  ①對于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿,但治療期間必須監(jiān)測血藥濃度,并且并不作為首選治療方案。
 
 ?、趯τ谌焉锲谥兄囟认颊撸挥挟擨CS不能控制時,才考慮聯(lián)用長效β-受體激動劑及茶堿進行治療。
 
  緩解妊娠期哮喘,藥物的選擇

  1、短效β-受體激動劑
 
  短效β-受體激動劑具有強支氣管擴張作用,能迅速解除支氣管痙攣,降低呼吸道阻力,減弱氣道高反應性,目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療。該類藥物包括沙丁胺醇(C類)、左旋沙丁胺醇(C類)、特布他林(B類)、奧西那林(C類)和吡布特羅(C類)。短效β-受體激動劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥,妊娠期使用相對安全。
 
  2、抗膽堿能藥物
 
  抗膽堿能藥物舒張支氣管作用較β-受體激動劑弱,起效較慢,但作用時間較長,且長期使用不易產生耐受,心血管系統(tǒng)不良反應較少。對于不能耐受β-受體激動劑的哮喘患者可選用此類藥物??鼓憠A能藥物主要包括阿托品(C類)和溴化異丙托品(B類)。
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