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注意!這樣治哮喘?謹(jǐn)防閉鎖肺綜合征

摘要:哮喘急性發(fā)作時肺部已經(jīng)存在過度充氣狀態(tài),合并氣胸時,僅靠査體確診較為困難,明確診斷須借助X線檢査或診斷性胸穿抽氣。

   病例分享[1]:

  男性,43歲,因反復(fù)發(fā)作氣喘5年、加重2天入院。2008年3月中旬因受涼后氣喘發(fā)作,頻繁使用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑,癥狀無緩解,并有加重。
 
  既往外院曾診斷支氣管哮喘。查體:神志模糊,煩躁不安,張口呼吸,大汗,口唇及肢端發(fā)紺。頸靜脈怒張,回流征陰性,有奇脈。雙肺呼吸音低,未聞及哮鳴音,呈沉默肺。HR115次/分,WBC11.0X109/L。
 
  血氣分析:pH7.02,Pa0248mmHg,PaCO2100.5mmHg。ECG:竇性心動過速,偶發(fā)房早,肺型P波。
 
  臨床診斷:
 
 ?、僦夤芟l(fā)作;②閉鎖肺綜合征;③肺性腦??;④Ⅱ型呼吸衰竭。入院即給予氣管插管機(jī)械通氣、高流量給氧,大劑量糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍1g)及氨茶堿(0.8g/d)解痙,亞胺培南/西司他丁1.0g,1次/8h抗感染,碳酸氫鈉糾正酸中毒,補(bǔ)液(2800?4000mL/d),并間斷使用肌松劑,間斷吸,24h后患者神志逐漸清醒,自主呼吸恢復(fù)。
 
  閉鎖肺綜合征(LLS)是指臨床上持續(xù)或頻繁、過量吸入異丙腎上腺素或同類交感神經(jīng)興奮性氣霧劑,不但未能舒張支氣管平滑肌,緩解支氣管哮喘,反而使支氣管疼攣加重,造成哮喘持續(xù)狀態(tài),甚至死亡,死亡率較高,且不為腎上腺素、氨茶堿、間歇正壓通氣,甚至腎上腺糖皮質(zhì)澈素所緩解的一種臨床綜合征,是支氣管哮喘危重臨床類型[2]。
 
  本病例中,中年男性,反復(fù)發(fā)作氣喘已有5年,本次因加重而入院?;颊哂兄夤芟∈?,出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài),反復(fù)大量應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑,肺部聽診呼吸音低,未聞及哮鳴音,這一系列的臨床表現(xiàn),可考慮閉鎖肺綜合征。
 
  閉鎖肺綜合征的診斷要點:
 
 ?、儆蟹磸?fù)大量應(yīng)用異丙腎上腺素類藥物的病史;②有哮喘持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn);③ECG出現(xiàn)肺型P波;④肺部X線檢查雙肺透亮度增加,且吸氣相與呼氣相透亮度無變化;⑤對異丙腎上腺素、茶堿類及正壓通氣療效差。
 
  閉鎖肺綜合征的鑒別診斷[2]
 
  閉鎖肺綜合征(LLS)是臨床危重癥之一,治療不及時可導(dǎo)致患者死亡,因其與重癥哮喘有不少相似之處,故臨床上易誤診。重癥哮喘具備下述特點:
 
 ?、傧瓏?yán)重持續(xù),發(fā)作頻繁;②夜間哮喘癥狀頻繁;③因哮喘體力活動受限,言語不流利;④PEF或FEV1<60%預(yù)計值,變異率>30%。
 
  此外,還需與以下疾病鑒別:

  心源性哮喘
 
  是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘,其發(fā)作時的臨床表現(xiàn)可與支氣管哮喘相似。兩者鑒別要點為:
 
 ?、俨∈罚褐夤芟邢l(fā)作史、個人或家族過敏病史;心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。
 
  ②發(fā)病年齡:支氣管哮喘多見于育少年;心源性哮喘多見于中老年。
 
 ?、郯l(fā)病季節(jié):支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié);心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。
 
 ?、芊尾矿w征支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音,若有痰則為白色泡沫痰;心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音,有大量粉紅色的泡沫痰。
 
 ?、菪呐K體征:支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常;心源性哮喘者可見左心增大、奔馬律及病理性雜音。
 
  ⑥胸部X線檢査:支氣管哮喘肺野淸晰或透亮度增高;心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。
 
 ?、哂行е委熕幬铮褐夤芟?beta;2受體激動劑、氨茶堿;心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氣茶減。

  自發(fā)性氣胸
 
  當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)警惕并發(fā)氣胸的可能:
 
 ?、俨∏榧又匕l(fā)生于劇烈咳嗽等促使肺內(nèi)壓升髙的動作之后。②出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的嚴(yán)重呼吸困難伴刺激性干咳。③哮喘加重并出現(xiàn)發(fā)紺、突發(fā)昏迷、休克。④正規(guī)的平喘治療后癥狀不緩解者。⑤一側(cè)哮鳴音減低或消失、氣管移位者。
 
  哮喘急性發(fā)作時肺部已經(jīng)存在過度充氣狀態(tài),合并氣胸時,僅靠査體確診較為困難,明確診斷須借助X線檢査或診斷性胸穿抽氣。
 
  一旦患者出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)盡早行胸部X線檢査,對高度懷疑而胸片無改變的隱蔽氣胸,可進(jìn)一步行胸部CT檢查,以確定氣胸的部位、范圍。病情緊急時可行診斷性穿刺,及早明確診斷,挽救患者的生命。
 
  中央型肺癌
 
  中央型肺癌壓迫支氣管狹窄也可出現(xiàn)氣短喘息,呼吸困難,肺部可聞及哮鳴音,并且解疼抗炎療效欠佳。但此種哮喘多伴咯血,痰中檢測到癌細(xì)胞,CT、MRI等可鑒別。
 
  閉鎖肺綜合征的治療
 
  ①停止使用擬交感類藥物及β受體阻滯劑[3]。
 
 ?、谠缙诖髣┝繎?yīng)用糖皮質(zhì)激素是搶救成功的關(guān)鍵。
 
  ③足量的茶堿類藥物。
 
  ④通暢氣道,糾正缺氧。對于有肺性腦病者可人工通氣,高流量給氧。
 
 ?、菁m正酸中毒,充分補(bǔ)液。酸中毒時可給碳酸氫鈉。大量補(bǔ)液,稀釋痰液,利于排痰,糾正脫水。
 
 ?、薹e極控制感染,選用強(qiáng)有力的抗生素。
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