哮喘以喘息、咳嗽、呼吸困難反復(fù)發(fā)作和可逆性氣流阻塞為特征，也可出現(xiàn)氣道炎癥。有臨床醫(yī)師將發(fā)生于學(xué)齡前兒童的病毒引起的喘息視為一個獨(dú)立的疾病。英國倫敦帝國學(xué)院兒科學(xué)系BushA醫(yī)師等對兒童哮喘的診斷與治療進(jìn)行了詳細(xì)闡述。相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在BMJ雜志上。

　　哮喘易患人群

　　哮喘的發(fā)作存在顯著的地域差異。在不同地區(qū)，哮喘的誘發(fā)因素亦不同。在英國，過敏是導(dǎo)致哮喘的主要因素。在發(fā)達(dá)國家，能夠增加哮喘發(fā)生風(fēng)險的因素包括：哮喘和過敏家族史、母親妊娠期吸煙、早期對過敏原過敏。在發(fā)展中國家，過敏通常與哮喘不相關(guān)，而使用生物燃料、吸煙和病毒感染為哮喘的更重要誘因。

　　哮喘的臨床特征

　　所有兒童均可出現(xiàn)間歇性呼吸癥狀，但大多數(shù)兒童不患有哮喘。哮喘管理的重點是了解兒童期疾病。通常情況下，兒童在1年內(nèi)可能發(fā)生10次以上病毒相關(guān)感冒，每次感冒的癥狀通常持續(xù)超過2周；非特異性呼吸道感染也可能持續(xù)2周或者更長時間。

　　哮喘的確診應(yīng)至少進(jìn)行2次會診。第一步，了解詳細(xì)的疾病史并進(jìn)行體格檢查，重點排除其他原因引起的呼吸道癥狀（見表1）。若患者出現(xiàn)喘息、干咳和呼吸困難，可考慮哮喘。哮喘癥狀通常在夜間加重，并與特殊誘發(fā)因素有關(guān)，這些誘發(fā)因素包括病毒引起的上呼吸道感染、運(yùn)動、暴露于煙草和過敏原。家長通常使用“喘息”來描述呼吸系統(tǒng)雜音。

　　“咳嗽變異性”哮喘仍有爭議。盡管一些哮喘患兒可出現(xiàn)有咳嗽、無喘息表現(xiàn)，但這種情況罕見。哮喘引發(fā)的孤立性慢性干咳罕見。對于有咳嗽、無喘息的患兒，通常不能診斷哮喘，除非患兒有顯著呼吸困難病史，伴咳嗽或喘息或二者兼有。

　　哮喘患兒轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)證見表2。若患兒存在可疑非哮喘疾病，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若患兒合并全身不適或嚴(yán)重疾病，應(yīng)加快轉(zhuǎn)診。

　　哮喘的診斷

　　若懷疑哮喘，可使用峰值流量計測量氣流阻塞情況3次：

　　·若峰值流量低于相應(yīng)年齡患兒的正常范圍，給予短效β2受體激動劑（如通過計量吸入器給予400μg沙丁胺醇）20min后，峰值流量改善≥12%，可證實存在可逆性氣流阻塞。

　　·若峰值流量正常，進(jìn)行為期2周的家庭監(jiān)測可能確診哮喘；若患者癥狀持續(xù)，但峰值流量圖呈現(xiàn)扁平直線（或在正常范圍內(nèi)變化），則很難確診哮喘。峰值流量變化≥15%強(qiáng)烈提示哮喘；同樣，在家中給予兒童β2受體激動劑20min后，峰值流量改善≥12%，也可確診哮喘。但家庭峰值流量監(jiān)測的依從性通常不佳。

　　·若峰值流量正常，可考慮讓患兒在平地或臺階上跑步10min。

　　上述檢測方法對診斷哮喘均不敏感。通常不需進(jìn)行常規(guī)胸部X線攝影檢查；X線攝影檢查結(jié)果正常并不能排除嚴(yán)重疾病。

　　對哮喘進(jìn)行盲治療也是合理的；中斷治療一段時間確保獲益與治療相關(guān)而非疾病自發(fā)緩解非常重要。目前尚無證據(jù)支持采取特殊的治療方案，BushA醫(yī)師等采取三階段治療方案，下述方案最好與在家中測量峰值流量并記錄峰值流量改善情況同時進(jìn)行。

　　·初始治療通過計量吸入器給予小劑量吸入性皮質(zhì)類固醇激素（相當(dāng)于倍氯米松200μg每日2次）。

　　·治療6周后重新評估患者的病情；若患兒癥狀無改善，診斷哮喘的可能性不大，應(yīng)停止治療并考慮轉(zhuǎn)診；若癥狀消失，應(yīng)停止治療并在6周后重新評估患者的病情。

　　·若6周后癥狀復(fù)發(fā)，再次給予小劑量吸入性皮質(zhì)類固醇激素（相當(dāng)于倍氯米松200μg每次2次），并根據(jù)患者的應(yīng)答情況調(diào)整劑量。

　　哮喘的管理

　　最近英國一項有關(guān)哮喘相關(guān)成人和兒童死亡的報告指出，對于近半數(shù)的哮喘相關(guān)死亡，通過采取一系列基本管理措施是可以挽救的（見表3）。

　　藥物治療

　　國家和國際指南很好地總結(jié)了哮喘的基本管理措施。所有指南均建議，將吸入性皮質(zhì)類固醇激素作為哮喘的一線預(yù)防性治療措施。目前尚無證據(jù)支持將吸入劑聯(lián)合應(yīng)用作為兒童哮喘的一線治療方案。BADGER研究結(jié)果顯示，大多數(shù)哮喘患兒對吸入性皮質(zhì)類固醇激素劑量應(yīng)答曲線的平臺期為200μg/d氟替卡松或相當(dāng)劑量的藥物，當(dāng)劑量應(yīng)答曲線的平臺期達(dá)200μg/d氟替卡松時，很少有患兒能夠從治療中獲益。若添加長效β2受體激動劑，患兒可出現(xiàn)最佳應(yīng)答，一些患兒對白三烯受體拮抗劑亦可產(chǎn)生應(yīng)答。BushA醫(yī)師等建議，對于對200μg/d氟替卡松加任何一種其他治療方案無應(yīng)答的哮喘患兒，應(yīng)視為管理失敗，而非給予逐漸增加藥物治療。目前尚無一種吸入性藥物能夠有效治療哮喘，除非優(yōu)化氣道給藥方式。

　　避免不良環(huán)境因素

　　必須強(qiáng)調(diào)的是，任何煙草暴露均可對哮喘轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。煙草暴露者的可替寧水平（暴露于煙草中尼古丁的客觀測量指標(biāo)）與吸煙者一樣高。兒童暴露于家庭模具也是有害的?？煽紤]對兒童進(jìn)行皮膚點刺試驗，明確兒童對家養(yǎng)寵物有無過敏。過敏人群能否從避免接觸屋塵螨中獲益仍有爭議。對于重度哮喘患者，可考慮采取多種干預(yù)措施進(jìn)行治療。

　　關(guān)注共存疾病

　　兒童合并肥胖、鼻竇炎、食物過敏、呼吸功能失調(diào)和心理問題等，均可能引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀。兒童常存在胃食管反流，但治療該疾病不會影響哮喘轉(zhuǎn)歸。識別肥胖比治療肥胖更容易；肥胖可能導(dǎo)致呼吸困難，但與哮喘無關(guān)，這可能混淆診斷。治療鼻竇炎能否改善下呼吸道炎癥仍有爭議，對于上呼吸道癥狀，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療。食物過敏與重度哮喘相關(guān)。呼吸功能失調(diào)（聲帶功能障礙、運(yùn)動誘發(fā)喉梗阻）常被低估，該癥狀可引起喘鳴、感覺異常、咽喉疼痛和聲音嘶啞，但不會發(fā)生于睡眠期間。對于可疑病例，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的專家進(jìn)行確診并進(jìn)行喉鏡檢查。在哮喘致死亡患者中，26%的患兒存在心理問題，BushA醫(yī)師等認(rèn)為，該現(xiàn)象在重度哮喘患者中常見。

　　制定哮喘治療方案

　　哮喘治療方案通常存在應(yīng)用不充分的情況，該情況被認(rèn)為與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。治療方案旨在指導(dǎo)患者的維持治療，包括如何避免哮喘的誘發(fā)因素，如何處理哮喘癥狀加重，尤其是哮喘急性發(fā)作。哮喘有多種治療方案，無論采取哪種治療方案，均應(yīng)定期進(jìn)行評估并根據(jù)患者情況更新治療方案。從長期來看，臨床醫(yī)師一般不能做到每日2次測量患兒呼吸峰值流量，但及時識別病毒誘發(fā)感冒或癥狀加重有助于臨床醫(yī)師改變治療方案。目前面臨的主要挑戰(zhàn)為，在不引起家長苦惱的情況下使家長能夠理解哮喘為一種嚴(yán)重疾病，但若采取恰當(dāng)?shù)墓芾泶胧粫绊懞⒆拥纳钯|(zhì)量。但若忽略治療，則患兒的病情可能加重、甚至惡化。

　　常規(guī)隨訪

　　對于所有兒童期疾病，定期和針對性重點隨訪均很重要。應(yīng)評估兒童的基本健康情況，包括身高和體重、免疫接種情況，尤其是抗流感能力。生長發(fā)育障礙可能與吸入性皮質(zhì)類固醇激素過度治療、哮喘控制不佳和意外診斷相關(guān)。應(yīng)每日評估哮喘控制情況，包括短效β2受體激動劑的使用情況和患兒是否因哮喘緊急入院。無論診斷哮喘并為哮喘患兒提供初始治療的醫(yī)師多么有名，均需考慮到漏診和誤診的情況。最重要的是，應(yīng)評估患兒對治療的依從性，包括評估選擇的吸入技術(shù)是否恰當(dāng)。評估患兒對治療的依從性存在一定的困難，但仍需要認(rèn)真評估（見表4）。

　　青春期本身就是一個危險的時期，青春期容易出現(xiàn)一些危險行為，如吸煙、吸電子煙和其他物質(zhì)濫用，上述不良行為可影響哮喘的控制。青少年常會否認(rèn)存在疾病，不愿意規(guī)律地接受任何治療。與單純應(yīng)用短效β2受體激動劑相比，聯(lián)合應(yīng)用布地奈德和福莫特羅為一個較安全的治療選擇，盡管尚缺乏上述治療用于兒科患者的相關(guān)證據(jù)。幫助青少年安全控制哮喘，需要時間和耐心，有時也需進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)。

　　小結(jié)

　　哮喘為一種致死性疾病，甚至對“輕度”哮喘患兒亦如此，必須給予恰當(dāng)?shù)闹委??；純壕o急入院，無論是否住院，均為未來風(fēng)險的潛在標(biāo)志，應(yīng)快速明確誘發(fā)因素，以及是否給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。對于兒童期哮喘，不宜逐漸增加藥物治療，應(yīng)采取系統(tǒng)性治療方案，包括評估診斷、治療依從性（包括正確服用藥物的能力）和患兒接觸的環(huán)境。若懷疑哮喘診斷，患兒對低中劑量吸入性皮質(zhì)類固醇激素治療應(yīng)答失敗，應(yīng)考慮將其轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊處進(jìn)行處理。不依從治療方案、過度服用支氣管擴(kuò)張藥和未充分服用吸入性皮質(zhì)類固醇激素為治療中常見問題，應(yīng)定期進(jìn)行核查。對于哮喘患兒，隨訪失敗為導(dǎo)致死亡的因素之一，對于哮喘患兒，應(yīng)每月至少3次常規(guī)進(jìn)行訪視，應(yīng)由接受過培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行訪視。對于哮喘患兒，若給予專業(yè)治療方案，良好的溝通非常重要，對哮喘急性發(fā)作尤為如此。