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中國(guó)和美國(guó)治療對(duì)待哮喘病的差別,你知道嗎?患者可以了解了解!

2017-04-05 來(lái)源:呼吸時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:乙酰甲膽堿這一用于哮喘診斷20多年的藥物居然還未被藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn),確實(shí)讓人詫異,這樣勢(shì)必也會(huì)嚴(yán)重影響中國(guó)呼吸科醫(yī)生對(duì)哮喘的診斷及慢性咳嗽病因的明確。

   發(fā)病情況


  奧巴馬抱怨女兒哮喘反映哮喘患病率高
 
  非常有意思的是,美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬最近在公開(kāi)演講中抱怨自己的女兒瑪利亞患有哮喘是全球氣候變化導(dǎo)致的,第二天在報(bào)紙上即召來(lái)了反對(duì)派的抨擊,說(shuō)罪魁禍?zhǔn)酌髅魇菉W巴馬之前的吸煙史。
 
  當(dāng)然我們知道,他們的說(shuō)法都是片面的,哮喘發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,而這種環(huán)境因素也絕不是氣候變暖或者二手煙所能解釋的。不過(guò)這一事情從側(cè)面反映了在美國(guó),哮喘發(fā)病率確實(shí)較高。
 
  在美國(guó),哮喘患者數(shù)約為2550萬(wàn),其中成人1870萬(wàn),發(fā)病率為8%;兒童680萬(wàn),發(fā)病率為9.3%。每年有1360萬(wàn)的計(jì)劃外就診;180萬(wàn)人次的急診,約占所有急診人次的25%;50萬(wàn)人次住院;約4000人死于哮喘。
 
  中國(guó)的哮喘流行病學(xué)數(shù)據(jù)沒(méi)有這么詳細(xì)。就發(fā)病率而言,約在2%~3%,但由于中國(guó)人口基數(shù)大,患者數(shù)也有2700萬(wàn)~4000萬(wàn),總數(shù)甚至高過(guò)美國(guó)。
 
  關(guān)鍵問(wèn)題是,中國(guó)哮喘發(fā)病率還在不斷上升。林江濤教授主持的CARE研究顯示,近10年中國(guó)發(fā)達(dá)城市的哮喘發(fā)病率增加了116.5%,所以無(wú)論是患者數(shù)還是發(fā)病率的上升速度都遠(yuǎn)高于美國(guó),因此中國(guó)哮喘的防治任務(wù)顯得更為艱巨而嚴(yán)峻。
 
  最近,美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在公開(kāi)演講中抱怨自己的女兒瑪利亞患有哮喘是全球氣候變化導(dǎo)致的,第二天在報(bào)紙上即召來(lái)了反對(duì)派的抨擊,說(shuō)罪魁禍?zhǔn)酌髅魇菉W巴馬之前的吸煙史。
 
  健康宣教

  美電視常見(jiàn)藥物廣告?zhèn)鬟f禁忌證等知識(shí)
 
  在美國(guó)看電視,你會(huì)發(fā)現(xiàn)藥物是最常見(jiàn)的商業(yè)廣告之一,哮喘治療藥物如RelvarEllipta(維蘭特羅/氟替卡松)和Advair(沙美特羅/氟替卡松)的廣告也經(jīng)常見(jiàn)諸于電視媒體。這種廣告會(huì)含有大量的宣教信息,比如該藥禁忌證、各種可能的不良反應(yīng);用藥后出現(xiàn)哪些情況需要咨詢醫(yī)生;警告長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑單獨(dú)用于哮喘會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn);強(qiáng)調(diào)控制性藥物不是哮喘的急救藥物,不能當(dāng)作緩解藥物使用等。其實(shí)這也是一種很好的宣教形式,可以反復(fù)地向公眾傳遞哮喘藥物治療的相關(guān)知識(shí)。但這種藥物的商業(yè)廣告在中國(guó)的電視媒體上卻很難看到,即使有,對(duì)于藥物不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)很少詳細(xì)說(shuō)明。
 
  美國(guó)的社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生對(duì)哮喘防治知識(shí)和相應(yīng)指南了如指掌。哮喘作為常見(jiàn)病、多發(fā)病,患者在他們那里就能獲得正確信息。而我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員由于各種原因,對(duì)哮喘防治知識(shí)的掌握和更新遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,或許他們對(duì)于高血壓、糖尿病、高血脂這些疾病更為關(guān)注,而忽視了同樣是常見(jiàn)病的哮喘。這種現(xiàn)狀的出現(xiàn)恐怕也是呼吸專科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任,三級(jí)醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生不僅要加強(qiáng)對(duì)患者的宣教,更有責(zé)任對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展哮喘診治的繼續(xù)教育,及時(shí)更新哮喘防治知識(shí)和診治指南。需指出的是,指南不應(yīng)該局限于全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA),不同地域和人種也有各自不同的疾病特點(diǎn),我國(guó)哮喘診治指南對(duì)國(guó)人更有參考價(jià)值。值得欣慰的是,該指南始終處于不斷更新中,以沈華浩教授為組長(zhǎng)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組專家目前正在通力協(xié)作,再次對(duì)指南進(jìn)行更新,相信《2015版中國(guó)哮喘防治指南》很快將面試,值得期待。
 
  健康宣教力度不夠必然帶來(lái)治療依從性欠佳,造成中國(guó)哮喘控制率也明顯低于美國(guó),根據(jù)林江濤教授主持的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù),我國(guó)哮喘的控制率僅有28%。總體而言,我國(guó)目前哮喘的健康宣教任重而道遠(yuǎn)。
 
  臨床實(shí)踐和研究

  美國(guó)接診時(shí)間至少30min中國(guó)難以企及
 
  美國(guó)呼吸科醫(yī)生平均接診一例哮喘患者需花費(fèi)至少30min。在進(jìn)入診室前,護(hù)士會(huì)向其遞交患者所有隨訪信息,包括既往和此次就診已完成的肺功能檢查結(jié)果、哮喘控制問(wèn)卷等。這樣的人力和時(shí)間成本目前在中國(guó)任何一家三級(jí)醫(yī)院都無(wú)法達(dá)到,當(dāng)然這種差別是由中美兩國(guó)不同的醫(yī)療體系和國(guó)情所決定的。
 
  美國(guó)呼吸科醫(yī)生更傾向于用哮喘控制測(cè)試(ACT)作為成人的哮喘癥狀評(píng)估工具;非常強(qiáng)調(diào)肺功能檢查的重要性,無(wú)論有無(wú)癥狀和急性發(fā)作,均要求患者每年至少要完成1~2次肺量測(cè)定(Spirometry)。近幾年,美國(guó)在哮喘診治方面更為強(qiáng)調(diào)哮喘表型,而重度哮喘作為其中一個(gè)表型,獲得了更多重視。有流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明,在美國(guó)平均每例重度哮喘患者每年的醫(yī)療花費(fèi)是1.3萬(wàn)美元,是輕度哮喘的6倍,因此他們對(duì)于重度哮喘的研究投入力度也更大,重度哮喘的科研經(jīng)費(fèi)所占份額也更多,尤其是其易感性研究,如與性別、年齡、人種、肥胖、女性月經(jīng)、體內(nèi)性激素水平、煙草暴露、食道反流等因素的相關(guān)性。美國(guó)對(duì)于呼出氣一氧化氮(FENO)檢測(cè)更為重視,用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)相關(guān)指南來(lái)指導(dǎo)臨床檢測(cè),并根據(jù)檢測(cè)的FENO值對(duì)重度哮喘再進(jìn)行表型劃分。
 
  治療藥物和方法
 
  中國(guó)哮喘診斷藥遲不獲批美多種新藥新技術(shù)可選擇
 
  前一段時(shí)間,國(guó)內(nèi)多家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展肺功能檢查所用的乙酰甲膽堿因未得到CFDA批準(zhǔn)而被藥監(jiān)部門(mén)禁止使用,使得激發(fā)試驗(yàn)或氣道敏感性檢測(cè)不得不暫停。乙酰甲膽堿這一用于哮喘診斷20多年的藥物居然還未被藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn),確實(shí)讓人詫異,這樣勢(shì)必也會(huì)嚴(yán)重影響中國(guó)呼吸科醫(yī)生對(duì)哮喘的診斷及慢性咳嗽病因的明確。
 
  中美在藥物治療方面也有一些差別。比如,在美國(guó)無(wú)論是在急診室還是病房,患者如需用到沙丁胺醇,都是采用吸入型溶液霧化的方式從而達(dá)到更佳效果,甚至在機(jī)械通氣的情況下,溶液霧化后同樣可用于緩解氣道痙攣。而在國(guó)內(nèi),作者未發(fā)現(xiàn)溶液劑型的沙丁胺醇可用。
 
  抗IgE單克隆抗體制劑奧馬珠單抗在GINA指南中早已成為階梯性治療推薦的藥物之一。在美國(guó),過(guò)敏性哮喘患者在高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)無(wú)法達(dá)到控制時(shí),奧馬珠單抗常可作為治療的一個(gè)選擇;國(guó)內(nèi)前幾年也一直在開(kāi)展奧馬珠單抗的臨床研究,研究者普遍反映治療效果很好,但因各種原因,該藥物遲遲未能通過(guò)CFDA批準(zhǔn)。
 
  關(guān)于新的介入治療技術(shù)在重度哮喘中的應(yīng)用,支氣管熱成形術(shù)最近幾年在美國(guó)非常流行。盡管學(xué)術(shù)界尚有一些爭(zhēng)議,但是AIR2研究結(jié)果使得FDA很快就批準(zhǔn)通過(guò)了這一技術(shù)。從美國(guó)醫(yī)生對(duì)患者治療效果的反饋來(lái)看大都是積極的,安全性也比較理想,但也面臨費(fèi)用高、醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的問(wèn)題,一次完整治療的總費(fèi)用在1.5萬(wàn)美元左右,目前很多醫(yī)療保險(xiǎn)公司都不愿意支付這筆費(fèi)用。在作者交流學(xué)習(xí)的醫(yī)院,患者要進(jìn)行該治療,常需經(jīng)治醫(yī)生和保險(xiǎn)公司書(shū)面溝通充分說(shuō)明該治療方法的必要性,在保險(xiǎn)公司同意的情況下才能覆蓋,但很多時(shí)候得到的答復(fù)是否定的。在國(guó)內(nèi),支氣管熱成形術(shù)雖然也通過(guò)了CFDA批準(zhǔn),但目前也只在為數(shù)不多的幾家醫(yī)院開(kāi)展,主要也是受治療費(fèi)用問(wèn)題限制。此外,引進(jìn)該設(shè)備的高昂價(jià)格也讓許多三級(jí)醫(yī)院暫時(shí)望而卻步,但隨著治療效果的逐步顯現(xiàn)以及安全性得到驗(yàn)證,相信今后這一介入治療技術(shù)會(huì)得到更好的普及。
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