妊娠期支氣管哮喘（簡稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊情況，是影響妊娠期婦女及其胎兒的主要醫(yī)學(xué)問題之一。妊娠期哮喘發(fā)作危害母嬰健康，可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)、陰道出血、糖尿病、高血壓、先兆子癇等，也可導(dǎo)致新生兒低體重、早產(chǎn)或過期產(chǎn)、生長遲緩、發(fā)育不良、先天畸形等[2]。

　　妊娠遇上哮喘會有哪些影響？

　　1、妊娠可以使哮喘加重、惡化，甚至是急性發(fā)作

　　妊娠對哮喘的影響主要是由于機械性的影響和與哮喘有關(guān)的激素變化的作用有關(guān)。

　　（1）在妊娠期，隨著膈肌位置升高，殘氣量、呼氣儲備量和功能殘氣量有不同程度地下降，通氣量和氧耗量增加，導(dǎo)致過度換氣；同時黃體酮、胃食管反向壓力增加等均可使哮喘加重[1]。

　?。?）妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌抬高，殘氣量、呼氣儲備量等不同程度的下降，以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高，胎兒或胎盤組織產(chǎn)生的易感物質(zhì)導(dǎo)致IgE水平升高，使哮喘惡化。

　　（3）部分患者孕前哮喘未很好控制，妊娠期治療哮喘的用藥量減少甚至停藥，會導(dǎo)致哮喘加重而急性發(fā)作[3]。

　　但也有學(xué)者認為，孕婦體內(nèi)血游離皮質(zhì)醇、組織胺酶及孕酮等激素水平，增強了支氣管平滑肌β-受體興奮性，這有助于支氣管擴張及降低氣道阻力，使哮喘發(fā)作次數(shù)減少以及嚴重程度降低。

　　2、哮喘可增加孕婦的致病率

　　雖然妊娠造成肺功能下降，但是健康孕婦能在孕期很好地耐受這種生理變化，但對于哮喘患者而言，即使是輕度的哮喘也會對母兒構(gòu)成威脅[4]。

　?。?）哮喘會增加孕婦致病率。與無哮喘孕婦相比，哮喘孕婦圍產(chǎn)期死亡率明顯增高，且哮喘孕婦更可能生出低出生體質(zhì)量嬰兒，也更可能早產(chǎn)[5]。

　　（2）研究發(fā)現(xiàn)①哮喘孕婦子癇前期發(fā)生率、前置胎盤發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等均會增加，住院時間也會延長；②妊娠劇吐、產(chǎn)后出血、分娩并發(fā)癥等增加。③威脅生命的并發(fā)癥包括有氣胸、縱隔積氣、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲勞所致的呼吸驟停等。

　　3、哮喘可導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡

　　哮喘對胎兒的影響可能是因為哮喘孕婦低氧血癥和呼吸性堿中毒，造成過度通氣的機械作用及低碳酸血癥，子宮動脈收縮，使子宮血流減少有關(guān)。

　　孕婦血液pH值增高，增加了血紅蛋白對氧的親和力，導(dǎo)致氧離曲線左移，減少了胎兒供氧，導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡[6]。

　　控制妊娠期哮喘，藥物有哪些選擇？

　　1、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

　　美國哮喘教育和預(yù)防項目、美國婦產(chǎn)科學(xué)會及美國國立衛(wèi)生研究院NIH最新的指南中對于妊娠期哮喘的治療建議，仍只推薦低劑量ICS治療為最安全的妊娠期哮喘治療方案。目前認為吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最好的選擇，可避免或減少藥物全身吸收的副作用。

　　一系列研究證明，妊娠期哮喘患者使用中低劑量ICS是安全的[7]。（低劑量：丙酸倍氯米松200~500μg/d，布地奈德200~400μg/d，氟替卡松100~250μg/d；中劑量：丙酸倍氯米松500~1000μg/d，布地奈德400~800μg/d，氟替卡松250~500μg/d）

　　目前，在所有ICS中，B類藥物僅有布地奈德，該藥最為安全且應(yīng)用普遍，常規(guī)治療量（100~200μg/d）對胎兒安全。因此，妊娠期哮喘ICS類藥物首選布地奈德。

　　2、全身用糖皮質(zhì)激素

　　屬妊娠C類藥物。研究證明，妊娠早期（前3個月）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素會增加胎兒唇裂和腭裂的發(fā)生率。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的孕婦先兆子癇、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒的發(fā)生率增加，胎兒低出生體質(zhì)量與口服糖皮質(zhì)激素有顯著劑量-反應(yīng)趨勢[8]。因此，不推薦首選。

　　3、白三烯調(diào)節(jié)劑

　　白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物，可以減輕輕、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀、改善肺功能、緩解支氣管痙攣，且不增加早產(chǎn)危險。目前對于白三烯調(diào)節(jié)劑的人類妊娠研究很有限，ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對其他藥物抵抗，并且在妊娠前已顯示其具有無可匹敵的療效，才考慮應(yīng)用白三烯受體拮抗劑[9]。

　　4、長效β2受體激動劑

　　福莫特羅和沙美特羅屬妊娠C類藥物。按照ACOG-ACAAI推薦，長效β2受體激動劑對于正在應(yīng)用ICS的妊娠哮喘患者可作為首選的添加藥物。對于那些應(yīng)用中劑量ICS控制不佳哮喘孕婦和那些懷孕前對沙美特羅反應(yīng)良好的中、重度哮喘孕婦，推薦應(yīng)用沙美特羅。因為沙美特羅有效性和耐受性均遠好于茶堿類，推薦應(yīng)用沙美特羅代替茶堿類藥物[10]。

　　5、色苷酸鈉和奈多羅米鈉

　　NAEPP指出，色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬B類藥物，可在妊娠期安全使用。此類藥物與ICS相比，療效有限，對于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用，但不作為首選藥物。

　　6、茶堿類

　　茶堿有支氣管擴張和抗炎作用，屬于C類藥物。需要注意的是，其藥物治療濃度與中毒濃度接近。由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降，應(yīng)用時須頻繁監(jiān)測血或尿中的茶堿濃度，及時調(diào)整劑量，以避免嚴重不良反應(yīng)。

　　茶堿可通過胎盤屏障，使得母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。

　　①對于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿，但治療期間必須監(jiān)測血藥濃度，并且并不作為首選治療方案。

　　②對于妊娠期中重度哮喘患者，只有當ICS不能控制時，才考慮聯(lián)用長效β-受體激動劑及茶堿進行治療。

　　緩解妊娠期哮喘，藥物的選擇

　　1、短效β-受體激動劑

　　短效β-受體激動劑具有強支氣管擴張作用，能迅速解除支氣管痙攣，降低呼吸道阻力，減弱氣道高反應(yīng)性，目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療。該類藥物包括沙丁胺醇（C類）、左旋沙丁胺醇（C類）、特布他林（B類）、奧西那林（C類）和吡布特羅（C類）。短效β-受體激動劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥，妊娠期使用相對安全。

　　2、抗膽堿能藥物

　　抗膽堿能藥物舒張支氣管作用較β-受體激動劑弱，起效較慢，但作用時間較長，且長期使用不易產(chǎn)生耐受，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。對于不能耐受β-受體激動劑的哮喘患者可選用此類藥物。抗膽堿能藥物主要包括阿托品（C類）和溴化異丙托品（B類）。