分級(jí)式藥物治療

　　哮喘的藥物治療是基于分級(jí)治療。哮喘藥物應(yīng)隨患者癥狀改變的頻繁程度和嚴(yán)重程度而增減。

　　GINA新指南推薦的分級(jí)治療方案基本上沿用了以往標(biāo)準(zhǔn)，即輕度哮喘：采用第1或2級(jí)治療方案；中度哮喘：采用第3級(jí)治療方案；重度哮喘：需要進(jìn)行第4或5級(jí)治療方案。

　　第1步——間歇性哮喘：按需釋放吸入器

　　首選方案：按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）

　　SABAS對(duì)于快速緩解哮喘癥狀是高效的。但是，關(guān)于單獨(dú)應(yīng)用SABA治療哮喘的安全性證據(jù)并不足，所以應(yīng)對(duì)于偶然持續(xù)時(shí)間短（每次幾個(gè)小時(shí)）（例如，小于每月兩次）的白天癥狀，同時(shí)沒有夜間醒來且肺功能正常的患者可供選擇。更頻繁的癥狀，或存在任何惡化的危險(xiǎn)因素，如FEV1＜80％的個(gè)人最好成績(jī)，或在過去12個(gè)月惡化，表明正規(guī)治療控制治療是必需的。

　　第2步——輕度持續(xù)性哮喘：低劑量控制藥物加按需緩解藥物

　　首選方案：經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA

　　低劑量使用ICS治療，能夠減少哮喘癥狀，提高肺功能，改善生活質(zhì)量，并減少急性加重和哮喘相關(guān)的住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　替代藥物包括白三烯受體拮抗劑(LTRA)。

　　第3步——中度持續(xù)性哮喘：一個(gè)或兩個(gè)控制器加上視需要的緩解藥物

　　首選方案（成人/青少年）：聯(lián)合低劑量ICS/LABA維持治療加按需SABA或聯(lián)合低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德或倍氯米松）作為維護(hù)和緩解治療。

　　首選方案（6～11歲兒童）：中等劑量ICS加按需SABA。

　　在兒童中，優(yōu)先選擇是增加ICS至中等劑量，而且在這個(gè)年齡組，其效果可能與增加的LABA類似或比其更有效。

　　第4步——中度至重度持續(xù)性哮喘：兩個(gè)或多個(gè)控制器加上按需緩解藥物

　　首選方案（成人/青少年）：聯(lián)合低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解治療，或聯(lián)合中劑量ICS/LABA加上按需SABA。

　　首選方案（兒童6～11歲）：參考專家評(píng)估和建議。

　　對(duì)于6～11歲兒童，如果中等劑量的ICS對(duì)于哮喘沒有很好的控制，建議就是孩子應(yīng)參照專家評(píng)估和建議。

　　其他選項(xiàng)：噻托溴銨由軟霧吸入器可以用作輔助治療成人患者一段時(shí)間的病情加重；它不包括＜18的兒童。

　　第5步——重度持續(xù)性哮喘：：更高級(jí)層次的護(hù)理和/或附加治療

　　優(yōu)先選項(xiàng)：考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療。

　　患者癥狀反復(fù)發(fā)作或惡化的，盡管技術(shù)吸入和良好的依從性根據(jù)第4步治療和其他人選擇的控制器已考慮，應(yīng)交由治療嚴(yán)重哮喘方面的專家。

　　可以在步驟5被考慮的治療選擇（如果尚未試過），包括：

　　?噻托溴銨：對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間，不包括＜18歲的兒童。

　　?抗免疫球蛋白E（抗IgE）處理（奧馬珠單抗）：這是建議中度或重度過敏性哮喘的在第4步治療難以控制的患者。

　　?痰引導(dǎo)治療：盡管應(yīng)用了高劑量ICS或ICS/LABA，癥狀仍持續(xù)和/或病情加重的患者，治療可基于誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（＞3％）。在治療重度哮喘，這會(huì)導(dǎo)致減少病情加重和/或更低劑量ICS。

　　?支氣管熱成形術(shù)：可考慮一些重癥哮喘成人患者。

　　?附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于≤7、5mg/天的潑尼松）：對(duì)于一些嚴(yán)重哮喘的成人可能有效；但往往伴有大量的副作用。他們應(yīng)該算是成年人差控制癥狀和/或頻繁發(fā)作，盡管不錯(cuò)的吸入器技術(shù)和遵守第4步治療，并排除其他促成因素之后?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用。他們應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，以及那些預(yù)期要被處理為≥3個(gè)月應(yīng)與提供有關(guān)生活方式的輔導(dǎo)和治療處方預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（如適用）。

　　對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣患者，治療的主要目標(biāo)是預(yù)防急性發(fā)作。推薦在預(yù)先安排運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目之前進(jìn)行15分鐘的預(yù)熱，經(jīng)證實(shí)起效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40分鐘。這種方式對(duì)計(jì)劃外的項(xiàng)目、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)或精英運(yùn)動(dòng)員沒有幫助。

　　對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣，主要治療之一是確保潛在的哮喘控制良好。對(duì)于單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管哮喘而沒有潛在性哮喘的人一般沒有指明定期按時(shí)用藥。通常需要在運(yùn)動(dòng)前15-30分鐘采用吸入型藥物進(jìn)行預(yù)防。最常使用的藥物是短效β激動(dòng)劑如沙丁胺醇。在運(yùn)動(dòng)之前30分鐘使用色甘酸鈉和奈多羅米也有效。

　　使用長(zhǎng)效β激動(dòng)劑如沙美特羅（至少在運(yùn)動(dòng)前90分鐘）對(duì)重復(fù)運(yùn)動(dòng)也有效。更新的藥物如白三烯拮抗劑、吸入型肝素和吸入型呋塞米證實(shí)有能力預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。吸入型糖皮質(zhì)激素對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣的治療作用有限，除了控制潛在的哮喘。

　　哮喘控制時(shí)的降級(jí)治療

　　降級(jí)治療哮喘時(shí)，很好的控制一旦良好的哮喘控制已經(jīng)達(dá)到，維持3個(gè)月，肺功能已經(jīng)達(dá)到了一定水平，治療通?？梢猿晒Φ亟档?，而不會(huì)使哮喘失控。