哮喘患者急性加重時(shí)，大約有2%~4%需要機(jī)械通氣支持治療。氣管插管的指征包括呼吸驟停、意識(shí)水平改變、和呼吸衰竭等。

　　無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation，NIV）治療重癥哮喘日益增多，但其作用尚未明確。為此，美國(guó)Leatherman博士總結(jié)了機(jī)械通氣及非機(jī)械通氣治療在重癥哮喘方面的現(xiàn)狀，文章發(fā)表于近期的Chest雜志。

　　呼吸機(jī)治療

　　1、肺過(guò)度充氣的評(píng)估

　　急性重癥哮喘的特點(diǎn)是氣道阻力顯著增加和肺過(guò)度充氣。當(dāng)呼氣流量減少，吸入的潮氣量不能完全呼出時(shí)，患者即出現(xiàn)動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。

　　圖1、A、動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣；B、使用延長(zhǎng)的呼吸暫停試驗(yàn)測(cè)量的VEI和VEE。

　　FRC=功能殘余容量；TE=呼氣時(shí)間；TI=吸氣時(shí)間；VDHI=由動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣引起的容積（高于FRC）；VEE=呼氣末容積（高于FRC）；VEI=吸氣末容積（FRC）

　　VEI包括了潮氣量以及因動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣所致的額外氣量（圖1）。有研究認(rèn)為VEI是評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的最可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。VEI會(huì)受到氣流阻塞的嚴(yán)重程度和呼吸機(jī)設(shè)置的影響。

　　評(píng)估肺過(guò)度充氣的更常見(jiàn)方法是在容量切換的機(jī)械通氣期間，測(cè)量患者的氣道平臺(tái)壓（Plateauairwaypressure,Pplat）和自主呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）。由于非肥胖哮喘患者通常有接近正常的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，所以，其Pplat主要受肺過(guò)度充氣程度影響。

　　Pplat代表平均吸氣末肺泡壓力，在使用機(jī)械通氣治療急性重癥哮喘的4個(gè)研究系列中，其Pplat平均為24至26厘米水柱。公認(rèn)的Pplat上限尚未得到很好定義，推薦值為30厘米水柱。

　　研究發(fā)現(xiàn)，更高水平的Pplat通常提示過(guò)度肺充氣，當(dāng)患者因肥胖或其他原因所致的胸壁順應(yīng)性降低時(shí)，Pplat可能會(huì)高估患者的跨肺壓及呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　嚴(yán)重哮喘患者的自主呼氣末正壓（Auto-PEEP）通常在10至15厘米水柱的范圍內(nèi)，也可能更高。呼氣肌活動(dòng)并非有顯著的臨床意義（尤其是對(duì)肥胖患者）。極低呼吸頻率的通氣治療或者藥物，常會(huì)妨礙對(duì)呼氣末肺泡壓的準(zhǔn)確評(píng)估。

　　氣道峰壓（Peakairwaypressure,PpK）同樣用于指導(dǎo)呼吸機(jī)管理。控制性低通氣治療用于重癥哮喘的初始目標(biāo)為PpK＜50厘米水柱。由于PpK高度依賴吸氣流阻特性，所以其可能無(wú)法可靠地反映肺過(guò)度充氣的程度。此外，PpK的變化不能準(zhǔn)確反映呼氣時(shí)間延長(zhǎng)后，患者動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣的情況。

　　2、呼吸機(jī)設(shè)置

　　嚴(yán)重氣流阻塞背景下，每分鐘通氣量是肺過(guò)度充氣的一個(gè)重要決定因素。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每分鐘通氣量從10L/min增加至16升/min，再到26L/min時(shí)，患者低血壓和氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加。

　　維持每分鐘通氣量約為10L/min的哮喘患者，在呼吸頻率逐步降低后，其Pplat和Auto-PEEP降低，但變化的幅度相對(duì)溫和。使用7~9mL/kg的潮氣量時(shí)，將呼吸頻率減少至10~14次/min以下，患者獲益較小。

　　對(duì)于嚴(yán)重氣流阻塞患者，倡導(dǎo)使用高吸氣流速（＞100L/min）和方波波形。理由是其可以縮短吸氣時(shí)間、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，從而降低肺過(guò)度充氣。雖然這種方法可以產(chǎn)生一個(gè)更有利的吸氣呼氣比率，但其只有輕微的延長(zhǎng)呼氣時(shí)間效果。

　　高水平每分鐘通氣量下，吸氣流速是動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣的主要決定因素。每分鐘通氣量為10L/min時(shí)，其所能產(chǎn)生的影響很小。一旦限定每分鐘通氣量，則吸氣流速和波形對(duì)肺過(guò)度充氣的影響程度將很有限。

　　嚴(yán)重哮喘患者在控制性機(jī)械通氣期間，使用外部PEEP的數(shù)據(jù)有限。PEEP達(dá)到Auto-PEEP約80%水平時(shí)，并不會(huì)影響患者的肺容量或氣道壓力；使用更高水平的PEEP時(shí)，其肺容量或氣道壓力都會(huì)增加。

　　圖2、外部PEEP逐步增加（占Auto-PEEP的百分比）對(duì)嚴(yán)重氣流阻塞患者肺容量、Pplat、總PEEP（定義為檢測(cè)的呼氣末閉塞壓）的影響：三種可能反應(yīng)。

　　A、雙相反應(yīng)提示呼氣流速受限（在外部PEEP超過(guò)Auto-PEEP之前，Pplat、總PEEP、肺容積沒(méi)有改變；超過(guò)之后，均有增加）；B、過(guò)度充氣（在外部PEEP低于Auto-PEEP水平時(shí)，肺容積、Pplat、總PEEP增加）；C、「反?！够乜s（Pplat、總PEEP、肺容積減少）。

　　臨床觀察以及經(jīng)驗(yàn)提示，哮喘患者在控制性機(jī)械通氣期間，應(yīng)用PEEP未必獲益，但仍推薦使用極小的PEEP（≤5厘米水柱）。假如患者進(jìn)行PEEP逐步遞增試驗(yàn)，若Pplat增加，即應(yīng)終止試驗(yàn)。

　　3、高碳酸血癥的處理

　　重癥哮喘患者在機(jī)械通氣治療期間，常出現(xiàn)高碳酸血癥。由于高碳酸血癥是肺泡過(guò)度膨脹，死腔通氣增加所致。增加每分鐘通氣量來(lái)降低PaCO2，將導(dǎo)致更多的肺泡過(guò)度充氣和生理死腔的進(jìn)一步增加。

　　在氣管插管后的12小時(shí)內(nèi)，許多患者的高碳酸血癥均會(huì)有所好轉(zhuǎn)，高碳酸血癥極少對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。如果沒(méi)有急需糾正酸血癥的原因（如嚴(yán)重心律失常、高鉀血癥、不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），不建議堿化劑治療。

　　當(dāng)患者的動(dòng)脈血pH值持續(xù)低于7、15~7、2時(shí)，可考慮使用堿化劑。但碳酸氫鈉用于呼吸性酸中毒治療，存在明顯的局限性。若患者的腎功能良好，可使用氨基丁三醇替代治療。氨基丁三醇不會(huì)產(chǎn)生CO2，或?qū)е录?xì)胞內(nèi)pH值下降，同時(shí)可部分逆轉(zhuǎn)急性高碳酸血癥對(duì)患者心肌的抑制作用。

　　非呼吸機(jī)治療

　　1、標(biāo)準(zhǔn)療法

　　支氣管擴(kuò)張劑治療可通過(guò)定量吸入器或霧化器進(jìn)行。沙丁胺醇的推薦劑量是：定量吸入器，4~6噴；或2、5mg霧化吸入。對(duì)于呼吸性酸中毒患者，沙丁胺醇的使用需謹(jǐn)慎。

　　糖皮質(zhì)激素是急性重癥哮喘治療的重要組成部分。研究表明，2mg/kg/d的甲基強(qiáng)的松龍或其等效劑量，較為適合需要機(jī)械通氣治療哮喘患者。

　　避免人-機(jī)不同步、并實(shí)施控制性低通氣，常需對(duì)患者進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜。異丙酚與芬太尼聯(lián)用是其最優(yōu)選擇，但可能需要較高的劑量。必要時(shí)，給予神經(jīng)肌肉阻斷藥。

　　2、非常規(guī)干預(yù)措施

　　其他的非呼吸機(jī)治療方法，如氦氧混合氣或全身麻醉藥的應(yīng)用、支氣管鏡及體外生命支持（Extracorporeallifesupport，ECLS）的應(yīng)用等，也根據(jù)患者情況酌情考慮。