1

　　患者：男，46歲。2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、干咳，體溫37、2℃。聽診：呼吸稍促，未聞及干濕啰音?；颊哂兄夤芟∈?0余年，目前用藥物控制良好。無其他基礎(chǔ)疾病，對(duì)海鮮、黃豆類食物過敏，青霉素過敏。

　　診斷：①上感；②哮喘。

　　處方：繼續(xù)哮喘治療的同時(shí)，復(fù)方可待因口服溶液150ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　分析：每10ml復(fù)方可待因口服溶液含磷酸可待因10mg、愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg、鹽酸曲普利啶1、4mg、鹽酸麻黃堿6mg?？纱?yàn)橹袠行枣?zhèn)咳藥，能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用迅速而強(qiáng)大，且其抑制呼吸和抑制咳嗽反射，使痰液不宜咳出，故慎用于支氣管哮喘患者。

　　建議：美敏偽麻溶液100ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。美敏偽麻溶液中含中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，為目前最常用的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，鎮(zhèn)咳作用于可待因相似或較強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。

　　感冒伴腎功能不全

　　2

　　患者：男，42歲。2天前受涼后出現(xiàn)干咳，體溫37℃。聽診：兩肺未聞及干濕啰音。血常規(guī)正常。患者有慢性腎衰竭病史2年，無其他基礎(chǔ)疾病，無藥物食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。

　　診斷：①上感；②慢性腎衰竭。

　　處方：繼續(xù)慢性腎病治療的同時(shí)，氯化銨棕色合劑100ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　分析：氯化銨是祛痰劑，通過刺激胃黏膜反射性引起支氣管黏膜分泌稀薄液，從而使痰液粘度降低，易咳出。該患者干咳無痰，不必用祛痰劑。此外，氯化銨也不宜用于腎功能不全者。

　　建議：噴托維林片25mg×10片，用法：每次1片，每日3次，口服。

　　喘慢性持續(xù)期

　　3

　　患者：女，23歲，公司職員。反復(fù)氣喘2年，發(fā)作1周來院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近1周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白黏痰、不易咳出。

　　查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的93%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其他基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。

　　診斷：哮喘慢性持續(xù)期II級(jí)（輕度持續(xù)）。

　　處方：

　　1、二丙酸倍氯米松氣霧劑250ug×200噴

　　用法：每次250ug，每日2次，吸入。

　　2、沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug×200噴

　　用法：必要時(shí)，每次200ug，吸入。

　　3、復(fù)方甲氧那明膠囊×40粒

　　用法：每次2粒，每日3次，口服。

　　4、復(fù)方磷酸可待因溶液150ml×1瓶

　　用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　5、富馬酸酮替芬片1mg×40片

　　用法：每次1mg，每日2次，口服。

　　3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。

　　分析：上述處方存在以下問題

　　1、重復(fù)用藥問題

　　復(fù)方磷酸可待因溶液和復(fù)方甲氧那明膠囊都為復(fù)方制劑，其組成如下：

　　復(fù)方磷酸可待因溶液含磷酸可待因（0、9mg/ml）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/ml）、馬來酸溴苯那敏（0、4mg/ml）、鹽酸麻黃堿（0、6mg/ml）。

　　復(fù)方甲氧那明膠囊含那可?。?mg/粒）、氨茶堿（25mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12、5mg/粒）。

　　兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、痰干不易咳出等不良反應(yīng)。患者按處方服藥，相當(dāng)于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出、口干、咽痛。

　　酮替芬具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進(jìn)一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。

　　2、對(duì)癥治療問題

　　該患者有黏痰，不易咳出，應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，如氨溴索等，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可聯(lián)合使用祛痰藥和止咳藥。復(fù)方磷酸可待因溶液中有中樞止咳藥可待因，且復(fù)方甲氧那明膠囊含止咳藥那可丁，使止咳作用進(jìn)一步加強(qiáng)，影響痰液排出。

　　建議：

　　1、二丙酸倍氯米松250ug×200噴

　　用法：每次250ug，每日2次，吸入。

　　2、沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug×200噴

　　用法：必要時(shí)，每次200ug，吸入。

　　3、鹽酸氨溴索片30mg×40片

　　用法：每次30mg，每日3次，口服。