研究背景

　　哮喘在美國是一種常見病，成年人中發(fā)病率約為8%（1870萬成年哮喘患者），18歲以下兒童中發(fā)病率為9、3%（680萬哮喘兒童哮喘患者）。

　　哮喘會占用大量的醫(yī)療資源：2010年，因哮喘急性加重導(dǎo)致180萬次急診就診和43、9萬次住院，平均住院天數(shù)為3、6天。

　　每年因哮喘住院產(chǎn)生的直接醫(yī)療成本為501億美元。每年的間接醫(yī)療成本可累積達(dá)到560億美元。據(jù)估計，20-30%的哮喘患者為重癥持續(xù)哮喘。

　　重癥哮喘患者臨床癥狀多、肺功能差、生活質(zhì)量低，需要就診和住院治療頻繁、醫(yī)療支出也明顯增加。直接醫(yī)療成本中最大的一部分是住院費用。

　　難治性哮喘患者的支出占到了所有哮喘相關(guān)費用的67%。重癥哮喘患者往往依從性更差，急診、住院費用和口服激素的應(yīng)用增多。

　　考慮到重癥哮喘患者的高發(fā)病率、高醫(yī)療費用、低生活質(zhì)量和低依從性，對這些高危哮喘患者進(jìn)行依從性管理是有意義和必要的，可以改善這些患者的轉(zhuǎn)歸。

　　臨床醫(yī)生往往很難改善患者依從性，因為缺乏以下幾點：

　　1）有效判斷患者依從性的診斷工具：

　　電子監(jiān)控設(shè)備是昂貴的，且不能常規(guī)應(yīng)用；單純處方不能提供哮喘患者依從性的準(zhǔn)確信息，因為不少哮喘患者往往在發(fā)病時才去就診。

　　很多患者未真實告之自己的藥物使用情況，這會導(dǎo)致很多不必要藥物的應(yīng)用、實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、門診就診、甚至住院治療。

　　2）明確導(dǎo)致患者依從性較差的原因

　　3）根據(jù)患者存在的問題制定針對性的解決方案來提高依從性

　　4）通過以患者為中心的交流方式使上述解決方案能有效實施：

　　鑒于國家心肺血液研究所和全球哮喘指南均推薦在哮喘患者中應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），ICS已成為了哮喘患者的一線用藥，本文著重于ICS治療哮喘的依從性。

　　定義

　　遵從性是指患者應(yīng)遵守醫(yī)生的指令和禁令、根據(jù)處方服藥。這意味著治療決策只由醫(yī)生完成，病人僅需遵守或同意。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）將依從性定義為：根據(jù)醫(yī)療工作者的建議，患者采納的某種包括藥物、飲食和生活方式的改變。

　　遵從性和依從性兩者的主要差異在于，依從性是達(dá)到一致同意的，即：依從性中患者需接受醫(yī)生的建議，患者對自己的健康狀態(tài)需積極參與，醫(yī)生和患者之間需有很好的交流，只有這樣才能達(dá)到有效的臨床實踐。

　　依從性較差/不遵醫(yī)囑

　　不遵醫(yī)囑可根據(jù)程度的不同分為：初級（當(dāng)現(xiàn)有處方藥物使用完畢后，不再繼續(xù)服藥）；中級（服用藥物劑量減少）；過早停止治療。

　　初級不遵醫(yī)囑的發(fā)生率在7%到44%之間。初級和中級不遵醫(yī)囑的判斷是基于：患者藥物已經(jīng)取得，但是不能根據(jù)實際應(yīng)用提供信息。

　　兒童和成人患者中，中級ICS不遵醫(yī)囑的發(fā)生率均是50%左右，但發(fā)生率往往隨著時間而出現(xiàn)改變。

　　Bender等評估了5500名患者12個月中氟替卡松/沙美特羅的應(yīng)用情況。大多數(shù)患者的用藥劑量只能滿足22、2%的天數(shù)。超過半數(shù)患者1年內(nèi)只就診過一次，只有一張30天劑量的處方。

　　Onyirimba等針對使用電子依從性監(jiān)控設(shè)備發(fā)現(xiàn)，ICS依從性隨著藥物應(yīng)用時間的增加而不斷下降，從第一周的50%下降到第12周的20%。Krishnan等研究，哮喘患者從ICU出院后，ICS的應(yīng)用減少了50%。

　　Jonasson等針對163名兒童吸入布地奈德的研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德應(yīng)用6個月依從性為70%，1年時依從性下降到60%。

　　依從性差和臨床轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系

　　依從性差往往導(dǎo)致較差的臨床轉(zhuǎn)歸。Suissa等針對一個流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫研究后，發(fā)表綜述指出，相比那些只使用ICS16個月的患者，使用ICS6個月的患者哮喘再入院率下降了40%。

　　另一個研究中，Suissa等比較了已知哮喘患者和對照組的哮喘死亡率。

　　研究發(fā)現(xiàn)，相比那些持續(xù)使用ICS的患者，停用ICS的哮喘患者前3個月的哮喘死亡率明顯增高。

　　Milgro等針對24名年齡在8-13歲的中重度哮喘兒童，使用電子依從性監(jiān)控設(shè)備評估其ICS定量吸入器（MDI）的應(yīng)用。

　　這個為期3個月的研究發(fā)現(xiàn)，依從性較差的兒童（中位11%）往往因為哮喘急性加重而需要口服激素；依從性較好的患兒（中位64%）則不需要口服激素。

　　Williams等針對一個健康保健組織（HMO）研究發(fā)現(xiàn)，依從性較差的成年哮喘患者因哮喘癥狀控制不佳去急診、住院或接受口服激素的比例更高。

　　類似的，Krishnan等研究發(fā)現(xiàn)，ICU出院患者，若不能遵醫(yī)囑使用ICS或口服激素，哮喘控制較差。

　　評估依從性的方法

　　有很多方法可以評估患者的依從性。

　　1）自我報告

　　通過詢問患者或患者自行記錄用藥情況來評估患者依從性往往是不準(zhǔn)確的。不少患者為了不使醫(yī)生失望，往往夸大了藥物使用情況。

　　這會導(dǎo)致醫(yī)生高估了患者的依從性。有研究比較了患者自我報告依從性和電子監(jiān)控依從性，研究證實患者自我記錄依從性準(zhǔn)確率較低。

　　Choo等研究證實，當(dāng)患者自我報道依從性差時，往往是真實有效的。Choo等比較了患者自我報告、數(shù)藥片、電子監(jiān)控記錄和藥房自動化記錄。

　　研究發(fā)現(xiàn)，患者自我報告依從性差可以作為一個定性指標(biāo)，往往能預(yù)測依從性的下降。

　　2）直接評估方法

　　上世紀(jì)70年代和80年代，在抗炎藥物成為哮喘治療一線藥物之前，哮喘患者往往使用口服支氣管擴張劑，因此通過檢測血液和唾液中茶堿類藥物水平可以用來評估患者的依從性。

　　這樣做的優(yōu)點是通過使用的藥物來明確依從性。缺點是：藥物的濃度會受到吸收、排泄、食物和吸煙等因素的影響；檢測值只能說明檢測時間點的用藥情況；患者可通過預(yù)估檢測時間來改變藥物的日常應(yīng)用。

　　在最近的研究和臨床實踐中，MDIs電子監(jiān)控設(shè)備得到了越來越多的廣泛應(yīng)用。

　　電子監(jiān)控設(shè)備可以明確近一個月來的藥物使用模式，這使得醫(yī)生能通過結(jié)合患者用藥情況及近期肺功能和相關(guān)呼吸系統(tǒng)癥狀來評估這兩者是否存在相關(guān)性。

　　缺點是電子監(jiān)控設(shè)備費用昂貴，成本較高。

　　吸入器計算機斷層掃描（CT）花費較低，但是只能記錄20-45天數(shù)據(jù)，而且不能記錄使用的具體日期和時間。

　　Smartinhaler和Propeller是目前兩款較常用的電子監(jiān)控設(shè)備，價格比較昂貴，可以提供患者依從性記錄文檔，可以運用在絕大多數(shù)目前常用的MDIs上。

　　兩者都可通過無線進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控。Smartinhaler還可以提供聲音反饋信息。

　　3）患者問卷調(diào)查

　　很多疾病已經(jīng)通過問卷調(diào)查來發(fā)現(xiàn)患者用藥中問題/障礙所在來評估患者的依從性。問卷調(diào)查最近也已用以評估哮喘的依從性。

　　患者可通過問卷調(diào)查來發(fā)現(xiàn)用藥/治療中的障礙所在，如：對需要服用藥物的擔(dān)憂、治療的有效性、治療費用等。

　　Schatz等招募了440名使用ICS的成年哮喘患者，隨訪1年。研究中使用Weinstein等研發(fā)的一個20項問卷調(diào)查，從兩個方面來評估這些患者的依從性：不遵醫(yī)囑的情況和ICS繼續(xù)使用處方信息。

　　問卷中包含了5種患者常見情況：我按照用藥計劃服藥；我不需要預(yù)防性治療；我常忘記服藥，至少每天一次；我使用的ICS會造成副作用；我經(jīng)濟上難以負(fù)擔(dān)藥物的費用。

　　所有這5種情況都和哮喘控制以及哮喘用藥治療中存在的障礙相關(guān)。

　　4）藥物繼續(xù)使用處方信息

　　研究已證實，藥物繼續(xù)使用處方信息在評估患者依從性方面是有效的。部分地區(qū)藥房可以提供藥物繼續(xù)使用處方信息。

　　雖然不能夠提供每日用藥具體情況，但是藥物繼續(xù)使用處方信息確實能發(fā)現(xiàn)患者是否在繼續(xù)服藥，這一基本依從性信息。

　　評估患者是否隨著時間推移繼續(xù)用藥，一方面可以通過新的藥物繼續(xù)使用處方，也可以通過吸入器平均每日用量來評估。

　　美國臨床醫(yī)生正變得越來越便捷接觸到藥物繼續(xù)使用處方信息。