藥物種類

　　控制藥物：常規(guī)維持治療，可減少氣道炎癥、控制癥狀、降低未來風(fēng)險。

　　急救藥物：可按需緩解突發(fā)哮喘癥狀，包括：哮喘惡化或急性加重。

　　重癥哮喘附加療法：在合理使用大劑量控制藥物的基礎(chǔ)上（通常是大劑量ICS和LABA），哮喘患者仍出現(xiàn)持續(xù)癥狀和/或急性加重，可給予這類藥物治療。

　　起始哮喘控制治療

　　一旦明確哮喘診斷，應(yīng)開始常規(guī)哮喘治療：相比哮喘癥狀存在超過2-4年患者，早期開始低劑量ICS治療的哮喘患者，肺功能改善更明顯。

　　圖1中詳細(xì)列出了成人和青少年開始哮喘控制治療的建議方案。應(yīng)評估患者療效，若哮喘癥狀控制理想，應(yīng)及時給予降階梯治療（圖2）。

　　圖1成人和青少年開始哮喘控制的推薦方案（點擊可查看大圖）

　　圖2哮喘控制和降低風(fēng)險的階梯治療（點擊可查看大圖）

　　哮喘階梯調(diào)整治療

　　一旦開始哮喘治療（圖1），哮喘治療應(yīng)遵循評估、調(diào)整和再評估這一循環(huán)。哮喘控制藥物根據(jù)階梯方案給予升階梯或降階梯調(diào)整（圖2）以達(dá)到哮喘癥狀良好控制和最大程度減少急性加重、固定氣流受限和藥物副作用風(fēng)險。

　　一旦哮喘癥狀控制良好達(dá)到2-3個月，可給予降階梯治療，將藥物調(diào)整至最低有效劑量（表1）。

　　表1低、中、高（大）劑量吸入糖皮質(zhì)激素（點擊可查看大圖）

　　第1級治療：按需急救藥物吸入

　　首選：按需吸入短效β2受體激動劑（SABA）。SABA可快速緩解哮喘癥狀（A級證據(jù)）。

　　其他選擇：對于有急性加重風(fēng)險患者，在按需SABA的基礎(chǔ)上，可考慮常規(guī)低劑量ICS（B級證據(jù)）。

　　不建議：

　　吸入抗膽堿能制劑（如：異丙托溴銨）、口服SABA和短效茶堿，緩解哮喘癥狀的作用于吸入SABA類似。但是相比吸入SABA，這些藥物起效慢（A級證據(jù)）?？诜ABA和茶堿副作用風(fēng)險較高。

　　快速起效的LABA，福莫特羅，其效力類似于SABA，可作為成人和兒童的急救藥物。不建議長期單獨使用（不伴ICS）；因為單獨使用LABA有哮喘急性加重風(fēng)險（A級證據(jù)）。

　　第2級治療：低劑量控制藥物+按需急救藥物

　　首選：常規(guī)低劑量ICS+按需SABA。

　　其他選擇：LTRA可作為部分不愿意或不能接受ICS治療、難以耐受ICS副作用、有過敏性鼻竇炎患者的起始哮喘控制治療藥物（B級證據(jù)）。

　　對于既往未接受過控制治療的成人或青少年患者，可將低劑量ICS/LABA聯(lián)合治療作為起始哮喘控制治療（A級證據(jù)）。

　　對于單純性季節(jié)性過敏性哮喘（如：樺樹花粉過敏）、其他時間無哮喘癥狀的患者，當(dāng)哮喘癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)即刻給予使用ICS，連續(xù)使用4周直到花粉季節(jié)結(jié)束（D級證據(jù)）。

　　不建議：

　　緩釋茶堿哮喘治療療效較差（B級證據(jù)），副作用很常見，劑量較大時可能危及生命。色酮類（尼多考米哪和色甘酸鈉）相對安全，但是療效差（A級證據(jù)）。

　　第3級治療：1-2個控制藥物+按需急救藥物

　　首選：

　　成人/青少年：低劑量ICS/LABA作為維持治療+SABA按需給藥；或給予低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德或倍率米松）同時作為維持治療藥物和急救藥物。

　　兒童6-11歲：中等劑量ICS+SABA按需給藥。

　　其他選擇：對于成人和青少年，也可將ICS增加至中等劑量（A級證據(jù)）。其他選擇包括：低劑量ICS+LTRA（A級證據(jù)）或低劑量緩釋茶堿（B級證據(jù)）。

　　第4級治療：2個或2個以上控制藥物+按需急救藥物

　　首選：

　　成人/青少年：低劑量ICS/福莫特羅同時作為維持治療藥物和急救藥物；或中等劑量ICS/LABA+按需SABA

　　6-11歲兒童：需專家評估后制定治療方案。

　　其他選擇：軟霧吸入器給藥的噻托溴銨可作為有哮喘急性加重病史患者的附加療法（B級證據(jù)）。這一療法不建議使用在年齡<18歲的兒童中。

　　成人和青少年哮喘患者可使用大劑量ICS/LABA聯(lián)合治療（A級證據(jù)），但是藥物副作用風(fēng)險則會增加。若中等劑量ICS+LABA和/或第三個控制藥物（如：LTRA或緩釋茶堿）使用后，哮喘控制不理想，可考慮試驗性使用大劑量ICS，使用時間3-6個月（B級證據(jù)）。兒童哮喘患者不建議使用茶堿類藥物。

　　中等或大劑量布地奈德，每日四次給藥可提高療效（B級證據(jù)）。其他ICS可每日兩次給藥（D級證據(jù)）。成人或青少年哮喘患者也可在中等或大劑量ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物，如：LTRA（A級證據(jù)）或低劑量緩釋茶堿（B級證據(jù)），但是相比聯(lián)用LABA療效較差。

　　第5級治療：加強(qiáng)治療和/或附加療法

　　首選：專家就診，重新評估，考慮附加療法。

　　對于正確使用吸入器、依從性良好、已使用第4級治療及其他可行的哮喘控制方案，但仍有持續(xù)哮喘癥狀或哮喘急性加重的患者，應(yīng)考慮至有重癥哮喘治療經(jīng)驗的專家處就診（D級證據(jù)）。

　　噻托溴銨：可用于第4級治療后仍有哮喘急性加重的患者，可通過軟霧吸入器給藥作為附加治療。噻托溴銨的使用可改善肺功能，延緩急性加重發(fā)作時間（B級證據(jù)）。但是不適用于年齡<18歲兒童。

　　抗免疫球蛋白E（抗-IgE）治療（奧馬珠單抗）：適用于使用第4級治療后哮喘控制不理想的中重度過敏性哮喘患者（A級證據(jù)）。

　　根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果指導(dǎo)治療：對于使用大劑量ICS或ICS/LABA治療后，仍有持續(xù)哮喘癥狀和/或哮喘急性加重患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果（嗜酸性粒細(xì)胞增多>3%）調(diào)整治療方案。對于重癥哮喘，根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果調(diào)整治療方案可減少哮喘急性加重和ICS使用劑量（A級證據(jù)）。

　　支氣管熱成形術(shù)：可用于部分成人重癥哮喘患者（B級證據(jù)）。

　　加用低劑量口服糖皮質(zhì)激素（≤7.5mg/天強(qiáng)的松或等效制劑）：部分重癥成人哮喘患者使用該方案有效（D級證據(jù)），但是往往會伴隨副作用的產(chǎn)生（B級證據(jù)）。這種方案只適用于：正確掌握吸入器使用、依從性良好、已使用第4級治療，但哮喘癥狀控制仍不理想和/或仍有哮喘急性加重的成年患者。