危重癥哮喘發(fā)作的機(jī)械通氣治療，氣管內(nèi)插管口、鼻插管、通氣模式、吸氣氣流波形如何選擇？呼吸機(jī)參數(shù)如何設(shè)置？機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛常用藥物....這些問(wèn)題都可在本文中找到答案。

　　患者危重癥哮喘發(fā)作時(shí)，臨床上常用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持治療。

　　一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣

　　1、優(yōu)點(diǎn)：

　?、俑纳苹颊郀顩r，減少鎮(zhèn)靜劑用量；②避免氣管內(nèi)插管及由其引起的合并癥；③語(yǔ)言和吞咽沒(méi)有任何影響。目前相關(guān)研究表明，NPPV能明顯縮短重癥哮喘發(fā)作患者住院或住ICU的時(shí)間；明顯改善患者的FEV1；明顯減少哮喘患者的Borg評(píng)分。

　　2、重癥哮喘發(fā)作時(shí)的NPPV指針

　　經(jīng)規(guī)范吸入沙丁胺醇和異丙托溴胺二次后，如果患者仍具有下列一種或多種情況時(shí)應(yīng)考慮NPPV。①呼吸困難，呼吸頻率＞25次/分；②心動(dòng)過(guò)速，心率＞110次/分；③輔助呼吸機(jī)參與呼吸活動(dòng)；④低氧血癥，但氧合指數(shù)＞200；⑤高碳酸血癥，但PaCO2＜60mmHg；⑥FEV1＜50%預(yù)計(jì)值。

　　3、絕對(duì)禁忌癥

　　①高血壓患者、或心肌缺血、或嚴(yán)重心率失常；②需要保護(hù)氣道的患者；③意識(shí)障礙；④分泌物過(guò)多；⑤面部畸形；⑥嚴(yán)重低氧血癥患者（面罩吸氧下PO2小于60mmHg）。

　　4、相對(duì)禁忌癥

　?、賴?yán)重低氧血癥或高碳酸血癥（氧合指數(shù)＜200，PaCO2＞60mmHg）；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③嚴(yán)重?zé)┰?，配合不佳?/p>

　　對(duì)不適應(yīng)面罩NPPV的哮喘患者施以右美托咪啶可明顯提高其舒適性。3ug.kg-1.min-1，持續(xù)10min，然后以0.2~0.6ug.kg-1.min-1持續(xù)維持。

　　二、氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣

　　1、指針

　　①意識(shí)水平降低；

　?、诿嬲治鮌aO2＜50mmHg；

　?、跴aCO2上升導(dǎo)致PH下降；

　　④臨床情況快速惡化的過(guò)敏性哮喘；

　?、莼颊咂?；

　　⑥NPPV不能奏效的患者。

　　但患者意識(shí)清醒且合作的情況，高的PaCO2本身不是氣管插管的指針。

　　2、氣管內(nèi)插管口、鼻插管選擇

　?、俳?jīng)鼻插管，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師是比較安全的，但經(jīng)鼻插管限制了官腔直徑，損傷上呼吸道，導(dǎo)致鼻出血的合并癥；

　　②經(jīng)口腔插管，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，一般都會(huì)成功，常用鎮(zhèn)靜劑：氯胺酮：常用劑量為1-2mg/kg，異丙酚：推薦誘導(dǎo)劑量為2~2.5mg/kg，50~100ug/kg/min靜滴維持。

　　3、通氣模式、吸氣氣流波形的選擇

　?、倌Ｊ剑簤毫刂仆鈺?huì)造成潮氣量的波動(dòng)，低肺泡通氣、過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒；容量控制型通氣可避免上述問(wèn)題，但仍需密切觀察氣道壓力的變化；②吸氣氣流波形：遞減波。因?yàn)閂T、TI和氣道平均壓（Pplat）相當(dāng)時(shí)，方波較遞減波產(chǎn)生跟高的吸氣峰壓。

　　4、關(guān)于PEEPe設(shè)置

　　急性發(fā)作時(shí)，等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值，如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時(shí)PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就可能大于PEEPi，使過(guò)度充氣加重。注：不主張運(yùn)用或低水平運(yùn)用PEEPe。

　　5、氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)

　　依照“允許高碳酸血癥”通氣策略設(shè)置。①低潮氣量：5-6L/kg；②低頻率：6-8次/分；③長(zhǎng)呼吸時(shí)間（I:E=1：2）；④峰壓：小于40mmHg；⑤平均壓：小于20mmHg。⑥目的：減輕肺的過(guò)度充氣。

　　6、過(guò)度充氣的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)

　?、?0秒呼出氣量的測(cè)定；

　?、赑EEPi的測(cè)定；

　　③Pplat的測(cè)定。

　　如何簡(jiǎn)便判斷過(guò)度通氣？

　　在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過(guò)度通氣。體格檢查發(fā)現(xiàn)：①胸壁剛性增強(qiáng)；②胸片透亮度增加；③通氣效率降低；④患者呼吸費(fèi)力、煩躁；⑤氣壓傷；⑥血液動(dòng)力學(xué)異常；⑦未觸發(fā)的呼吸用力時(shí)應(yīng)考慮有過(guò)度充氣的可能性。

　　7、減輕過(guò)度充氣的其它方法

　　①允許高碳酸血癥通氣策略；

　?、谖?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/ebhpd/819292.html' target='_blank'>痰、擴(kuò)張支氣管等降低氣道阻力；

　?、坻?zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛和控制體溫。

　　8、機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛常用藥物

　?、偌∷蓜虹昴憠A、羅庫(kù)溴銨；

　　②阿片類藥物：芬太尼；

　?、坻?zhèn)靜劑：異丙酚、氯胺酮。

　　使用以上方法進(jìn)行危重癥哮喘發(fā)作的呼吸支持治療時(shí)，應(yīng)注意防止患者自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、支氣管痰栓阻塞的發(fā)生。