外科醫(yī)生談哮喘，雖然略顯不當(dāng)。但是醫(yī)學(xué)本身是無專業(yè)界限的，而且臨床中尤其是一些哮喘病人，手術(shù)之后應(yīng)激引起的哮喘的持續(xù)狀態(tài)，有時(shí)候叫人感覺可怕！所以，作為外科醫(yī)生，我們首先得在呼吸內(nèi)科到來之前掌握這種疾病的整體搶救步驟，為搶救患者贏得時(shí)間，同時(shí)，藝不壓人，多學(xué)一點(diǎn)，沒什么壞處！

　　一、定義

　　重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：傳統(tǒng)上將哮喘重度發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)積極治療仍不緩解稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。目前多認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治黾右耘袛?，如PaO2＜8.0kPa（60mmHg），同時(shí)PaCO2＞6.7kPa（50mmHg），即使重度發(fā)作僅數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)亦屬哮喘持續(xù)狀態(tài)，更確切應(yīng)稱為“危重哮喘”。

　　二、哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)

　　臨床特點(diǎn)

　　輕度

　　中度

　　重度

　　危重

　　氣短

　　步行、上樓時(shí)

　　稍事活動(dòng)

　　休息時(shí)

　　體位

　　可平臥

　　喜坐位

　　端坐呼吸

　　講話方式

　　連續(xù)成句

　　常有中斷

　　單字

　　不能講話

　　精神狀態(tài)

　　可有焦慮/尚安靜

　　時(shí)有焦慮或煩躁

　　常有焦慮、煩躁

　　嗜睡、意識(shí)障礙

　　出汗

　　無

　　有

　　大汗淋漓

　　呼吸頻率

　　輕度增加

　　增加

　　常＞30次/分鐘

　　輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

　　常無

　　可有

　　常有

　　胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

　　哮鳴音

　　散在，呼吸末期

　　響亮、彌漫

　　響亮、彌漫

　　減弱、乃至無

　　脈率（次/分）

　?。?00次/分鐘

　　100～120次/分鐘

　?。?20次/分鐘

　?。?20次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則

　　奇脈（收縮壓下降）

　　無（10mmHg）

　　可有（10～25mmHg）

　　常有（＞25mmHg）

　　無

　　使用β2受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%

　?。?0%

　　60%～80%

　?。?0%或<100L/min或作用時(shí)間＜2小時(shí)

　　PaO2（吸空氣）

　　正常

　　60～80mmHg

　?。?0mmHg

　　PaCO2

　?。?5mmHg

　　≤45mmHg

　　＞45mmHg

　　SaO2（吸空氣）

　?。?5%

　　91%～95%

　　≤90%

　　pH

　　－

　?。?/p>

　　降低

　　降低

　　注：SaO2動(dòng)脈血氧飽和度

　　三、鑒別診斷

　　應(yīng)除外其他各種可能引起氣喘或呼吸困難的疾病，方可作出哮喘的診斷（表-其他可能引起氣喘的疾病）

　　表-其他可能引起氣喘的疾病

　　較常見病

　　較少見病

　　急性細(xì)支氣管炎（感染因素，化學(xué)因素）

　　腫塊阻塞氣道

　　異物吸入

　　外壓：中央型胸內(nèi)腫瘤、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腺瘤

　　支氣管狹窄

　　氣道內(nèi)：原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌

　　慢性支氣管炎

　　類癌綜合征

　　心力衰竭

　　支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)

　　肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥

　　肺栓塞

　　囊性纖維化（CF）

　　全身性血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）

　　（一）心源性哮喘常見于左心心力衰竭。發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音。左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大，肺瘀血征。若一時(shí)難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進(jìn)一步檢查。此時(shí)，忌用腎上腺素和嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

　　（二）喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀簟２糠执⑿吐灾夤苎缀椭夤芟瓱o法鑒別，有人主張稱之為“哮喘性慢性支氣管炎”。

　?。ㄈ┲夤芊伟┲醒胄头伟?dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時(shí)類癌綜合征，可出現(xiàn)哮鳴音或哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。有時(shí)氣道內(nèi)的良性腫瘤也需與本病鑒別。

　?。ㄋ模┓问人崃＜?xì)胞浸潤癥這類疾病包括熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。╝llergicbronchial-pulmonaryaspergillosisABPA）等。致病原因?yàn)榧纳x、原蟲、花粉、真菌、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤影，可自行消失或再發(fā)肺組織活檢有助于診斷。

　　四、治療

　　1.迅速解除支氣管痙攣、抑制氣道炎癥反應(yīng)

　　（1）糖皮質(zhì)激素以短效琥珀酰氫化可的松為主。首次負(fù)荷量給予2～4mg/kg靜脈推注，隨后視病情每2～4小時(shí)以同樣劑量靜推，或以200～400mg加入500ml補(bǔ)液中靜滴。每天總量為400～600mg，最高可達(dá)1000～1500mg。但需同時(shí)給予甲氰咪呱等H2受體拮抗劑，以防消化道潰瘍大出血，用量為0.8～1.2g/d。應(yīng)避免使用長效制劑地塞米松。氫化考的松可用于靜滴，但不宜靜推，因其內(nèi)含酒精成分可致病人過敏。

　　也常用甲基強(qiáng)的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。

　?。?）支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿首劑4～6mg/kg緩慢靜推，繼而每小時(shí)1mg/kg靜滴維持。重癥發(fā)作時(shí)MDI（計(jì)量吸入器）很難使氣霧型β2激動(dòng)劑進(jìn)入支氣管，應(yīng)以霧化吸入或靜脈用藥為主，但作用常較氨茶堿差。

　　（3）抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropiumbromide），可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴(kuò)張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動(dòng)劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80ug，每日3～4次。

　?。?）沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射

　　1）霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。

　　2）皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500ug/次（每次8ug/kg體重），4～6h可重復(fù)注射。

　　3）靜脈注射沙丁胺醇250ug/次（4ug/kg，體重/次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時(shí)重復(fù)用藥。

　　2.維持酸堿和水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液量應(yīng)在100～200ml/h（每天2500～3500ml）以糾正脫水。以呼吸性酸中毒（pH<7.2）為主者應(yīng)主要以機(jī)械通氣降低PaCO2，只在不具備機(jī)械通氣條件時(shí)試用小劑量碳酸氫鈉。

　　3.積極預(yù)防和控制感染.

　　4.氧療和機(jī)械通氣

　?。?）機(jī)械通氣指征①嚴(yán)重意識(shí)障礙，瞻妄、嗜睡、昏迷；②PaCO2迅速上升，每小時(shí)＞0.67kPa（5mmHg）且最高值＞6.7kPa（50mmHg），出現(xiàn)呼吸性酸中毒；③嚴(yán)重低氧血癥，PaO2＜8.0kPa，pH＜7.2，代謝性酸中毒不斷加重；④心動(dòng)過速≥140次/分或有血壓下降。

　?。?）機(jī)械通氣的方法

　　1）控制性低通氣量通氣重癥哮喘發(fā)作時(shí)氣體呼出困難，肺過度充氣。機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)入的氣流可進(jìn)一步陷閉肺內(nèi)，使肺泡內(nèi)壓增加產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），所以吸入的通氣量部分消耗在動(dòng)態(tài)死腔中。故傳統(tǒng)上單純?cè)黾油饬坎⒉灰赘纳艭O2排除，反而造成氣道壓顯著升高?？刂菩缘屯饬亢粑鼘⒚糠滞饬靠刂圃谧钚》秶睔饬恳?，頻率要降低以保證有足夠的呼出時(shí)間。一般可將潮氣量降低到常規(guī)預(yù)計(jì)值（10～15ml/kg）的1/2～2/3，使氣道內(nèi)壓能低于4.9kPa（50cmH2O），通氣量達(dá)到使PaCO2略有下降即可，而PaO2可提高氧濃度加以控制。以此呼吸方式維持?jǐn)?shù)小時(shí)到數(shù)天直至氣道阻塞緩解，再增大通氣量降低PaCO2至正常。該通氣方法安全、有效、簡單。

　　2）呼氣末正壓（PEEP）和持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣PEEP和CPAP均保持呼氣末氣道內(nèi)正壓，可減輕吸氣肌的負(fù)荷作功；降低近端氣道與肺泡壓力差，對(duì)抗PEEPi；擴(kuò)張氣道，降低吸氣阻力，減輕氣體陷閉，使氣體均勻分布，改善V/Q失調(diào)。呼氣末正壓一般不宜＞1.33kPa（10cmH2O），以0.67～1.07kPa（5～8cmH2O）較合適。氣道末正壓調(diào)節(jié)有兩種：①臨床調(diào)節(jié)方法：PEEP逐步上調(diào)到某一值，哮鳴音明顯減少，紫紺緩解、呼吸頻率減慢，說明此PEEP水平起到了對(duì)支氣管的機(jī)械擴(kuò)張作用，稱轉(zhuǎn)折點(diǎn)PEEP；②根據(jù)PEEPi水平調(diào)節(jié)，可通過呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀（或氣道內(nèi)壓力表）測(cè)出PEEPi，一般將PEEP調(diào)至相等或稍低于PEEPi的水平。

　　3）反比通氣（IRV）是一種吸氣時(shí)間長，呼氣時(shí)間短，使呼氣后部分氣體潴留肺內(nèi)產(chǎn)生自發(fā)PEEP效應(yīng)。一般只有容量控制或壓力控制通氣模式能進(jìn)行IRV，以壓力控制通氣模式較易調(diào)節(jié)且較安全?？赏ㄟ^逐漸延長吸氣時(shí)間或降低吸氣流速，使吸/呼比為1：1～4：1。

　　PEEP（CPAP）或IRV易引起循環(huán)障礙，故應(yīng)在熟悉呼吸機(jī)操作和病人病理生理變化前提下使用。哮喘病人機(jī)械通氣時(shí)常需使用鎮(zhèn)靜劑消除自發(fā)呼吸以達(dá)到控制目的。如安定10～20mg，嗎啡50mg靜推。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，必要時(shí)可在鎮(zhèn)靜劑配合下行支氣管灌洗以消除痰栓。

　　五、哮喘緩解期治療

　　1.避免接觸誘發(fā)因素定期監(jiān)測(cè)PEF（呼氣峰值流速）變異率。

　　2.免疫療法對(duì)無法避免的過敏原，可考慮采用脫敏療法。對(duì)經(jīng)常由上呼吸道病毒或細(xì)菌感染引起哮喘可使用細(xì)菌菌苗，其它制劑尚有卡介苗，核酸酪素，胎盤脂多糖等。

　　3.藥物防治

　?。?）糖皮質(zhì)激素以BDP（丙酸培氯松）和BUD（布地奈德）吸入治療為主。

　?。?）色甘酸鈉可抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，起到預(yù)防哮喘發(fā)病作用，對(duì)外源性哮喘效果較好。該藥起效慢，宜在發(fā)病季節(jié)前2～4周開始用藥，3～4噴/日或膠囊吸入20mg/次，3～4次/日。

　?。?）酮替芬是一種新型組織胺H1受體拮抗劑，可抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，常用于各型哮喘的預(yù)防，對(duì)外源性哮喘尤為有效，1～2mg/d，Bid或每晚一次，有頭暈、嗜睡、惡心等副作用，孕婦慎用其他同類藥包括息斯敏、曲尼斯特等。

　?。?）中藥穴位貼敷。