哮喘

　　王某某，女，19歲，外地來(lái)京打工青年。1990年8月5日初診。

　　患者自訴已患哮喘病5年之久，發(fā)作時(shí)胸悶氣喘，張口抬肩，咳嗽痰多，每因感冒著涼或貪涼飲冷而發(fā)，曾被醫(yī)院確診為“慢性支氣管炎、咳嗽性哮喘”。本次發(fā)作乃因暑熱貪涼、空調(diào)涼風(fēng)吹拂所致。

　　余仔細(xì)查詢，得知咳喘發(fā)作時(shí)，咳痰清稀而出，不稠不黏，痰清涼如水。

　　視其舌苔白滑，舌質(zhì)淡嫩，脈沉弦。

　　【病名診斷】哮喘。

　　【中醫(yī)辨證】寒痰冷飲逆阻于肺，肺氣不利而發(fā)哮喘。

　　【中醫(yī)治則】溫肺化飲，止咳定喘。

　　【中醫(yī)處方用藥】小青龍湯加減。

　　桂枝9克白芍9克干姜9克細(xì)辛6克法半夏12克五味子6克炙甘草6克（加）茯苓30克化橘紅9克杏仁9克

　　【煎服方法及注意事項(xiàng)】

　　七劑，水煎服。每劑分兩次服，日服一劑半，早、中、晚分溫服之。囑其忌生冷黏膩及難消化食品，防止著涼。

　　【治療經(jīng)過(guò)和療效】

　　本例病人的治療在開始時(shí)曾走了一段彎路。初診時(shí)余以為患者年輕體壯，沒(méi)有仔細(xì)辨認(rèn)證情，誤投定喘湯治之，患者服藥后在復(fù)診時(shí)告之其病無(wú)任何改善，但在無(wú)意中陳述說(shuō)：“如果我想要喝水了，我的病就快好了。”

　　余對(duì)此語(yǔ)思之良久，忽有所悟，此病人正是小青龍湯證無(wú)疑。

　　醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》第40條論述小青龍湯證情，緊接著在第41條就描述服用小青龍湯后的病情表現(xiàn)：“服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”這就清楚地告訴后學(xué)，小青龍湯證所治之咳喘是寒痰冷飲所致，故病人不想喝水，口不渴，一旦服用小青龍湯后，其寒痰冷飲得以溫化，則病人不但咳喘止，有時(shí)也會(huì)像正常人一樣，想喝點(diǎn)水。

　　由此折射出寒痰冷飲的小青龍湯證之咳喘，病人本來(lái)是口不渴的，不想喝水者。換言之，不想喝水，口不渴，這是小青龍湯證的病證特點(diǎn)之一，也是辨認(rèn)小青龍湯證情的一個(gè)有力佐證。

　　余遂于二診時(shí)改投小青龍湯治之，遵仲景用小青龍湯之加減法，治喘時(shí)去麻黃，加入杏仁，更于方中加入茯苓、化橘紅二藥，與原方中半夏和炙甘草相伍，以奏二陳湯之功力，自稱“青龍二陳湯”。

　　除余所料，患者服用七劑小青龍湯后，再診時(shí)咳喘皆平，多年來(lái)大量稀痰頓時(shí)一掃而光。

　　余慮其病久，恐其寒痰冷飲復(fù)生，改投以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯合方，繼投十劑以善其后。該患于2006年因懷孕后腹痛前來(lái)門診就醫(yī)，得知其咳喘無(wú)發(fā)。

　　【醫(yī)話】

　　余臨床數(shù)十年，習(xí)用自制經(jīng)驗(yàn)方“肺熱咳喘方”治療咳痰黏稠，或黃或綠，舌苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)之咳喘屬痰熱者，收效甚好。

　　而對(duì)于咳喘之人，見(jiàn)咳痰清稀如水，不稠不黏，舌脈無(wú)熱象者，多以小青龍湯合二陳湯（余自名為“青龍二陳湯”）治之，繼以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯（余自名為“苓桂二陳湯”），善其后，屢用屢驗(yàn)。

　　小青龍湯乃仲景之方，其加減法中明言“若喘，去麻黃，加杏仁”。此理常令人難明，因?yàn)槁辄S本有平喘之功，仲景為何在用小青龍湯治喘時(shí)偏偏去掉能平喘之麻黃而加杏仁呢？

　　其理就在于小青龍湯所致之喘乃寒痰冷飲逆阻于肺所致，其寒與飲多為“心下有水氣”（簡(jiǎn)稱“內(nèi)飲”），外受表寒襲肺（簡(jiǎn)稱“外寒”），外寒與內(nèi)飲相合為患，致使肺氣逆而喘作，所謂“水寒射肺”。

　　麻黃一藥，其性辛溫，偏于升散，對(duì)于氣逆之喘咳不宜；而杏仁一藥，偏于下氣定喘，故宜于小青龍湯證之喘。一藥更易之舉，足見(jiàn)醫(yī)圣組方用藥之嚴(yán)謹(jǐn)。

　　現(xiàn)時(shí)在中醫(yī)界，頗為流傳著這樣一句話“細(xì)辛不過(guò)錢，過(guò)錢賽紅礬”。

　　余早年大學(xué)時(shí)代學(xué)習(xí)中醫(yī)藥時(shí)，老師就是這樣講的：細(xì)辛有毒，不可多用，用則不可過(guò)錢，過(guò)用了其毒性類比劇毒藥紅礬（又稱“砒霜”）。

　　但是在醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中，小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍加麻黃附子細(xì)辛湯、當(dāng)歸四逆湯等諸多方中，其細(xì)辛用量均為三兩，約達(dá)今之三錢之多。

　　這就出現(xiàn)了一個(gè)針鋒相對(duì)的而又必須解決的矛盾——是醫(yī)圣仲景犯了錯(cuò)誤，其細(xì)辛用量過(guò)多，還是后人“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)有誤？余為此而溯本求源，終于找到了答案：原來(lái)今人習(xí)以成俗地認(rèn)為“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)，出自于宋朝元祐年間閩中人陳承之筆。陳氏在其所著《重廣補(bǔ)注神農(nóng)本草經(jīng)》中提到：“細(xì)辛，非華陰者不得為真，若單味用末，不可過(guò)一錢，多則氣閉塞，不通者死，雖死無(wú)傷。近年開平獄中嘗治此，不可不記。”后來(lái)在大觀、政和本草等諸多有關(guān)本草書中均有此說(shuō)出現(xiàn)，連明朝李時(shí)珍所著《本草綱目》亦引陳氏之言，于是“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)由此而流傳至今。殊不知，此語(yǔ)實(shí)屬后人不善學(xué)習(xí)，竟將陳承所言斷章取義，以訛傳訛，誤人不淺。

　　陳承所云“細(xì)辛不可過(guò)錢”的原文是“若單味用末，不可過(guò)一錢”，后學(xué)者將其作為大前提條件的“若單味用末”五字妄自舍棄，斷章取義，就衍生出來(lái)今人所傳的“細(xì)辛不過(guò)錢”之謬論。

　　所以，余多年以來(lái)，只要有機(jī)會(huì)，無(wú)論在大學(xué)課堂給本科生和研究生講課也好，或在講學(xué)中，凡涉及有關(guān)細(xì)辛一藥時(shí)，無(wú)不對(duì)“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)加以更正。

　　陳氏之言很清楚，“若單味用末，不可過(guò)一錢”，言外之意，若不單味用末，而是配伍在方劑中使用是不受此限的。這是一個(gè)大是大非的問(wèn)題，更涉及到我們今人如何使用仲景含有細(xì)辛的經(jīng)方的臨床應(yīng)用問(wèn)題，不加以糾正，有礙于經(jīng)方之療效，有礙于中醫(yī)藥之發(fā)展。

　　那么，我們?cè)谂R床使用細(xì)辛?xí)r就可以肆無(wú)忌憚了嗎？絕非如此。單味用末時(shí)，萬(wàn)萬(wàn)不可過(guò)一錢；倘若放入復(fù)方中使用，可以過(guò)錢，但其用量無(wú)須過(guò)大，畢竟細(xì)辛一藥過(guò)于辛溫而燥，久用或用量過(guò)大會(huì)帶來(lái)一定的弊端。

　　余臨床在復(fù)方中使用細(xì)辛?xí)r，成人量多在6克左右，從未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，復(fù)述于此，供醫(yī)界同仁指正。