重癥支氣管哮喘（簡稱哮喘）可分為兩種基本情況：

　　(l)突然發(fā)作或加重，治療不及時，可于短時間內(nèi)迅速死亡，以速發(fā)炎癥反應(yīng)為主，病理改變?yōu)閲?yán)重氣道痙攣；(2)哮喘進(jìn)行性加重，以遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚。

　　近年來，隨著哮喘合理規(guī)范治療的普及，盡管其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但病死率明顯下降。

　　急性重癥哮喘發(fā)作是導(dǎo)致哮喘患者死亡的主要原因，患者發(fā)作時具備以下特點：輔助呼吸肌活動、明顯三凹征、奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時降低>25mmHg，1mmHg=0.133kPa）、心率>110次/min、呼吸頻率>25次/min，語言斷續(xù)或不能說話，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<50%，動脈血氧飽和度<91%。

　　此類患者中約4%會發(fā)展為呼吸衰竭，需要機械通氣支持。如何合理正確的使用機械通氣，減少并發(fā)癥，改善哮喘患者預(yù)后，成為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生所必備的素養(yǎng)。

　　一、哮喘急性發(fā)作時病理生理特點

　　哮喘急性發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣，支氣管管壁炎癥細(xì)胞浸潤和氣道黏液分泌顯著增多，導(dǎo)致氣道阻塞。危重哮喘的氣道阻塞等相應(yīng)病理變化更為嚴(yán)重，并隨病情進(jìn)展而愈益嚴(yán)重，引起一系列病理生理變化。

　　1．呼吸力學(xué)改變：

　　急性重癥哮喘患者最主要特點是肺過度充氣(pulmonaryhyperinflation，PHI)，臨床表現(xiàn)為功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)增加，嚴(yán)重時可達(dá)正常的兩倍，導(dǎo)致FRC多接近P-V曲線的高位拐點(upperinflectionpoint，UIP)，甚至FRC超過UIP。

　　造成肺過度充氣的主要原因是呼氣氣流的極度受限，其原因可分為兩類：

　　(1)呼氣氣流的驅(qū)動力減弱：這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低及呼氣期間吸氣肌持續(xù)收縮導(dǎo)致胸廓存在較大的外向彈力。(2)氣道阻力的增加：這主要與發(fā)作時氣道嚴(yán)重狹窄和呼氣時聲門變窄有關(guān)。

　　這些改變使呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)（氣道阻力和肺泡順應(yīng)性的乘積）顯著增加，呼氣時間明顯延長，以致在下一次吸氣之前，肺組織尚未達(dá)到靜態(tài)平衡，即未能回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP(intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi)。

　　PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)和呼氣時間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道狹窄在肺內(nèi)存在嚴(yán)重分布不均現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（黏液痰栓、炎癥水腫和氣道痙攣所致氣道狹窄）和功能上（由于呼氣時胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。

　　危重哮喘往往具有較高水平的PEEPi。根據(jù)氣道狹窄情況，可將哮喘患者的肺組織大致分為4類：

　　(1)沒有氣道阻塞和PHI發(fā)生的區(qū)域；(2)氣道在整個呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；(3)氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；(4)氣道在整個呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒有(3)嚴(yán)重。

　　由于上述4類肺組織存在時間常數(shù)上的差異，導(dǎo)致正壓通氣時大部分潮氣量分布于(l)類肺組織中，而此類肺組織在哮喘患者中所占比例很小，大潮氣量會導(dǎo)致這部分肺組織過度充氣，加重通氣／血流比例失調(diào)。

　　2．通氣／血流失衡和氣體交換障礙：

　　盡管哮喘發(fā)作時存在顯著的通氣不均，且外周氣道內(nèi)有黏液阻塞，但由于阻塞氣道遠(yuǎn)端的肺泡可接受旁路通氣，同時低氧會引起低通氣區(qū)域的肺血管收縮，故肺部極少出現(xiàn)大片無通氣有灌注區(qū)，并無真正意義上的肺內(nèi)分流出現(xiàn)。

　　此時，患者的低氧血癥可通過吸氧得到糾正。僅當(dāng)大面積氣道阻塞時，才會導(dǎo)致通氣／血流比例嚴(yán)重失調(diào)（通常<0.1），此時肺內(nèi)分流才參與加重低氧血癥。

　　3．氣道高反應(yīng)性：

　　整個氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來刺激（如氣管插管和機械通氣等）容易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣，可在短時間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒；也容易產(chǎn)生瞬間的高跨肺壓和高切變力，導(dǎo)致氣壓傷。

　　4．循環(huán)功能相對穩(wěn)定：

　　過度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的顯著增加、胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動受限，而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對穩(wěn)定。

　　二、機械通氣的應(yīng)用策略

　　機械通氣的主要目標(biāo)是避免過高的氣道內(nèi)壓和最大限度地減少PHI，改善血氣狀態(tài)。原則上采用定壓通氣(pressuretargetventilation，PTV)和允許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia,PHC)。

　　1．機械通氣治療的時機及方式選擇：

　　(1)無創(chuàng)正壓通氣：危重癥哮喘患者早期可以嘗試無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)治療。迄今為止，NIPPV在重癥哮喘中的應(yīng)用仍存在爭議。

　　通過雙水平正壓通氣(BiPAP)給予氣溶膠型支氣管舒張劑能夠改善FEV，和呼氣流量峰值，說明正壓通氣能將支氣管舒張劑送至更外周的氣道。正壓通氣還能預(yù)防支氣管痙攣，減少呼吸做功，預(yù)防呼吸肌疲勞。

　　同時，外源性PEEP(extrinsicpositive-end-expiratorypressure，PEEPe)的介入有助于糾正通氣／血流比例失調(diào)，改善氣血交換。在三項前瞻性研究中（共納入91例患者）發(fā)現(xiàn)，早期使用NIPPV能夠改善患者FEV1和血氣狀態(tài)，降低住院率。

　　雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時機。因此，識別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。臨床上常選取輕到中度呼吸窘迫的患者。

　　在無明顯禁忌證情況下，滿足下列任一條即可考慮無創(chuàng)通氣：

　?、俸粑l率>25次/min；②心率>110次/min；③輔助呼吸肌運動；④低氧血癥，氧合指數(shù)>200mmHg；⑤高碳酸血癥，PaCo2<60mmHg；⑥在至少連續(xù)兩次霧化吸入沙丁胺醇2.5mg及異丙托溴銨0.25mg的情況下，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<50%。

　　哮喘患者的無創(chuàng)正壓通氣常采用壓力支持通氣+呼氣末氣道正壓。

　　起始參數(shù)設(shè)定一般為吸氣壓8-12cmH20(lcmH2o=0.098kPa)，呼氣壓4cmH2o，可根據(jù)實際情況調(diào)整。由于危重哮喘急性發(fā)作時常存在一定的PEEPi和呼吸肌疲勞情況，部分患者很難觸發(fā)呼吸機，因此會直接影響到人機同步和無創(chuàng)通氣的輔助效果。

　　(2)有創(chuàng)通氣：氣管插管指征：雖經(jīng)積極治療，但仍出現(xiàn)以下情況之一者應(yīng)考慮及早行氣管插管：1）心跳驟停；2)呼吸減慢或停止；3）進(jìn)行性衰竭；4）意識障礙；5）沉默胸；6)純氧面罩給氧情況下Pao2<60mmHg；或pH<7.2；或PaCo2增高，>55mmHg或以5mmHg/h速度上升；7）呼吸過快，≥40次/min，并發(fā)氣胸或難以糾正的乳酸酸中毒；8）NIPPV無效患者。

　　2．插管方式的選擇：

　　一般哮喘患者插管上機時間較短，無需長期進(jìn)行口腔護(hù)理。經(jīng)口插管操作方便快捷，利于吸痰及纖維支氣管鏡治療。故而推薦經(jīng)口氣管插管。

　　3．機械通氣的模式選擇：

　　在自主呼吸時，單純定壓或定容型的A/C模式容易導(dǎo)致人機對抗和動態(tài)肺過度充氣的加重，應(yīng)盡量避免；自主性通氣模式，如PSV在危重患者無法完成，僅能用于輕癥患者或病情好轉(zhuǎn)時；SIMV+PSV或P-SIMV+PSV既能保障適當(dāng)通氣量，又能在患者出現(xiàn)自主呼吸時進(jìn)行適當(dāng)輔助通氣，避免過度充氣，選擇較多。

　　BIPAP、ASV能較好兼顧自主呼吸和機械輔助通氣，亦可選擇。PRVCV或A/C+autoflow等所謂保障通氣量的新型模式，不符合保護(hù)性通氣策略的要求，容易導(dǎo)致氣壓傷和低血壓的發(fā)生，不適合選擇。

　　4．呼吸機的初始設(shè)置：

　　機械通氣治療的焦點在于避免過高的氣道內(nèi)壓和最大限度地減少肺過度充氣，故強調(diào)保護(hù)性肺通氣策略，可采用以下措施：(1)減少潮氣量；(2)減少呼吸頻率；(3)縮短吸氣時間；(4)PHC。

　　高分鐘通氣量是導(dǎo)致肺過度充氣的主要危險因素，因而哮喘患者的機械通氣通常選擇小潮氣量，6-8ml/kg，將分鐘通氣量控制在10L以下，這樣也有助于降低呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。

　　盡可能延長呼氣時間是減輕肺過度充氣的重要手段，在分鐘通氣量限定的情況下，通過高吸氣氣流(60-80L/min)，縮短吸氣時間(0.8-1.2s)，可達(dá)到延長呼氣時間，延長I：E的目的。

　　雖然容積控制通氣時最佳吸氣氣流波形尚無定論，但當(dāng)潮氣量、吸氣時間和平均氣道壓相同時，遞減波較方波產(chǎn)生的吸氣峰壓低。

　　PEEPe可克服PEEPi所帶來的不良影響，臨床上常根據(jù)PEEPi高低來設(shè)置PEEPe。在重癥哮喘患者行控制通氣時，由于患者是被動呼吸，呼氣時沒有流量限制，PEEPe對減少患者呼吸功沒有任何作用；相反，實施PEEPe可能會增加呼氣末肺容積，加重病情。

　　只有當(dāng)患者呼吸肌肌力恢復(fù)或能觸發(fā)呼吸機時，外周氣道可能存在延遲阻塞，而產(chǎn)生呼氣流量限制，此時低水平的PEEPe可能會起到一定的作用。

　　因此當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機，尤其在撤機前，PEEPe能減少呼吸肌的吸氣觸發(fā)做功。實際操作中，可嘗試低水平PEEPe(≤80%PEEPi，通常≤5cmH2O)，同時需嚴(yán)密地監(jiān)測氣道壓和血壓。由于隨著肺部力學(xué)機制和通氣需求的改變，PEEPe必須經(jīng)常重新評估。哮喘患者初始的呼吸機參數(shù)設(shè)置見表2。

　　允許性高碳酸血癥是低潮氣量通氣的必然結(jié)果。維持正常動脈血氣與限制PHI常常不能同時兼顧，為減少氣壓傷及對循環(huán)功能的抑制作用，可允許PaCO2逐漸升高，pH適度下降（不低于7.20-7.25）。

　　但慎用于高顱內(nèi)壓和明顯心功能不全的患者。各種機械通氣方式的最終目的是為哮喘的藥物治療提供機會，而酸中毒可降低激素及解痙藥物的敏感性，應(yīng)盡量將pH維持在7.30以上。

　　5．過度充氣的監(jiān)測：

　　平臺壓仍是目前臨床上最常用和最好的用于反映肺過度充氣和氣壓傷危險性的指標(biāo)。PEEPi可反映氣道閉陷的程度并評估過度充氣對血流動力學(xué)影響。

　　通常，我們需將PEEPi控制在5cmH2O以下，平臺壓控制在30cmH2o以下。但需要注意的是，這些指標(biāo)僅反映了氣道的平均壓力，某些區(qū)域的肺組織的壓力可能高于上述值。

　　此外，標(biāo)準(zhǔn)的PEEPi測定（采用呼氣末暫停技術(shù)）不能反映呼氣末已閉陷的肺組織壓力，此種壓力又稱為隱匿性呼氣末正壓(occultPEEP．PEEPo)。如患者測定PEEPi值較低，而存在高平臺壓和肺過度充氣的影像學(xué)表現(xiàn)，需考慮存在PEEPo。

　　60s呼出氣量測定也可反映肺過度充氣情況，在完全肌肉松弛的條件下，測定從吸氣末開始到功能殘氣位的呼出氣量，如該值≤20ml/kg，則發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險較小。然而，由于需要使用肌肉松弛劑，增加了并發(fā)癥的潛在危險，不能作為臨床監(jiān)測的常規(guī)手段。

　　6．機械通氣期間鎮(zhèn)靜和肌肉松弛策略：

　　重癥哮喘患者由于呼吸頻率加快，在輔助通氣時極易發(fā)生高分鐘通氣量的情況，這一情況會加重肺過度充氣，導(dǎo)致CO2潴留，pH降低，進(jìn)一步刺激呼吸中樞，形成惡性循環(huán)。

　　深度鎮(zhèn)靜既可降低呼吸頻率，減少患者氧耗和Co2產(chǎn)生，還有利于人一機協(xié)調(diào)，增加患者舒適度。苯二氮革類藥物咪達(dá)唑侖常用于哮喘患者的鎮(zhèn)靜。

　　丙泊酚由于起效迅速且兼具支氣管舒張作用而被廣泛應(yīng)用，但使用時需注意監(jiān)測血壓。氯胺酮有抗膽堿能、抗組胺和擬腎上腺素能特點，對支氣管有很好的舒張作用。

　　但該藥可刺激支氣管黏液分泌，增加氣道阻力。如上述藥物仍不能獲得理想的效果，可增加阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等。

　　在單獨使用鎮(zhèn)靜劑仍無法達(dá)到人．機協(xié)調(diào)時，可考慮使用肌肉松弛劑，包括維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨和泮庫溴銨。

　　盡管肌肉松弛劑能改善人一機協(xié)調(diào)，降低患者氧耗和CO2產(chǎn)生，降低氣壓傷的風(fēng)險，但會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其是肌病和肌肉麻痹，可能影響患者脫機。

　　如果與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，其發(fā)生率會顯著增加。因此，哮喘患者肌肉松弛劑的使用以間斷性靜脈給藥為宜，如需持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)每4-6h停藥一次，防止藥物蓄積并評估患者反應(yīng)。

　　7．并發(fā)癥的防治：

　　急性重癥哮喘患者機械通氣時最常見的并發(fā)癥是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為低血壓，這可能是由于肺過度充氣加重致全身靜脈回流障礙。

　　可在預(yù)先充分氧合的情況下，短暫地脫離呼吸機（60s，嚴(yán)密監(jiān)測Spo2），血壓會立即上升。在這種情況下，通氣方式需立即采取低潮氣量和低呼吸頻率，保證氣體能充分地排出。

　　如低血壓對斷開呼吸機無反應(yīng)時應(yīng)警惕張力性氣胸的存在。氣壓傷是第二類常見的并發(fā)癥，雖經(jīng)積極地診斷和處理后，并不是導(dǎo)致死亡的直接原因，但仍因引起臨床醫(yī)師的高度重視。

　　8．拔管時機的選擇：

　　可通過自主呼吸試驗來確定是否可以拔管。在自主呼吸時，如患者PaC02正常，吸氣峰壓<20cmH2o，PEEPi<10cmH2o，沒有神經(jīng)-肌肉性無力時可考慮拔管。急性重癥哮喘患者撤機拔管一般較容易。拔管動作要迅速，以防氣道痙攣。拔管后宜在監(jiān)護(hù)病房觀察12-24h。