直擊現(xiàn)場

　　顧客孫先生，40歲左右，近來總是鼻塞，尤其早晨和夜晚加重。一個月前感冒了，服用感冒藥后發(fā)熱、咳嗽癥狀消失，現(xiàn)在鼻塞嚴(yán)重，其間服用了不少感冒藥，但是仍然不能緩解鼻塞癥狀。勸其服用了氯雷他定后病情顯著緩解。春天早晨和晚上天氣偏涼，癥狀更為明顯。

　　【醫(yī)師分析】該患者應(yīng)考慮為：1.慢性單純性鼻炎。可服鼻炎片或鼻竇炎口服液、克林霉素片及中成藥滴劑（如鼻通滴鼻液）；2.過敏性鼻炎。可服鼻炎片或鼻竇炎口服液，并給予鼻用激素噴劑噴鼻（丙酸氟替卡松鼻噴劑、或布地奈德鼻噴劑、曲安奈德鼻噴劑）。

　　顧客小劉，男，20歲左右。小劉連日來鼻涕連連伴有頭痛。今年的春天連日霧霾，小劉表述說每天早晨一起床先連續(xù)打上少則5～6個，多則十多個噴嚏，還會有鼻涕水總是排不盡，擦不完，捏得鼻子都紅了。

　　【醫(yī)師分析】該患者應(yīng)考慮過敏性鼻炎?？煞茄灼虮歉]炎口服液、加左西替利嗪片或氯雷他定片，并給予鼻用激素噴劑噴鼻。

　　小顧客亮亮，男孩，5歲，近日來奶奶發(fā)現(xiàn)小家伙一天到晚經(jīng)常揉鼻子，晚上睡覺還會打呼嚕。和奶奶溝通得知不久前她給亮亮新訂了一個品牌的酸奶，喝完酸奶后才有了上述癥狀，除此之外沒有其他癥狀。

　　【醫(yī)師分析】先停用酸奶觀察幾天，若癥狀無改善，則要到醫(yī)院檢查有無扁桃體或腺樣體肥大。

　　顧客王大爺，男，70歲，呼吸困難，咳嗽，前來購買止咳平喘的藥物。王大爺每年冬季都要“冬眠”，從來不敢出門，大爺自己說“我要是不出門呀，和好人一樣，如果接觸了冷空氣呀就不能平躺在床上睡覺了，要跪著睡覺和喘氣了。”今年的春天冷空氣常常突然襲擊，搞得王大爺躲閃不及春季又“中槍”了。

　　【醫(yī)師分析】患者年齡較大，應(yīng)建議其去醫(yī)院做一個全面檢查，了解心肺情況，重點看是否有心臟病、哮喘、過敏性鼻炎等。

　　顧客李峰，男，30歲左右，憋氣、胸悶2小時來店里要求購買沙美特羅替卡松粉吸入劑。經(jīng)溝通得知，李峰晚上和朋友聚餐時食用了海腸、啤酒不久后出現(xiàn)呼吸困難，現(xiàn)在憋氣、胸悶。

　　【醫(yī)師分析】應(yīng)建議患者迅速到附近的大醫(yī)院就診，檢查是否有食物中毒。

　　顧客鄭姐，女，40歲左右，戴著口罩，來購買氧立得制氧劑，說感覺憋氣、頭暈。鄭姐剛?cè)グ倩ü珗@見了一位朋友，一摘下口罩，臉色發(fā)紅，面部出現(xiàn)皮疹。她呼吸急促，要求不用管面部，要先吸上氧，稱憋氣、心慌和原來的哮喘一樣的感覺。

　　【醫(yī)師分析】該患者的表現(xiàn)應(yīng)該是呼吸道吸入性過敏反應(yīng)和面部皮膚接觸性過敏反應(yīng)，應(yīng)該給予抗過敏治療。僅僅吸氧是不夠的，應(yīng)建議患者迅速到附近的大醫(yī)院就診。

　　顧客小魏，9歲，呼吸急促、咳嗽，由媽媽領(lǐng)著前來買藥，看到孩子呼吸急促，面頰微紅。經(jīng)溝通得知，因孩子感冒服用了成人感冒藥“感冒清熱顆粒”和“阿莫西林膠囊”。

　　【醫(yī)師分析】還要了解有無發(fā)燒、發(fā)病時間、有無上呼吸道癥狀（如鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、咽痛等），能否聽診初步了解肺部情況，最好到醫(yī)院就診。

　　有些孩子眼睛、鼻子經(jīng)常發(fā)癢，喜歡用手揉眼睛、搓鼻子，由于這些動作很頻繁，故很多孩子被誤診為多動癥進行了長期的錯誤治療。而實際上，元兇很有可能是過敏性鼻炎。

　　過敏性鼻炎是由于接觸過敏原而導(dǎo)致鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等一系列過敏反應(yīng)及上呼吸道過敏性炎癥的疾病。

　　對于哮喘，有醫(yī)師認(rèn)為，所有類型的哮喘實際上都是過敏性哮喘。過敏性哮喘患者的過敏體質(zhì)往往不只表現(xiàn)在呼吸道，例如兒童過敏性哮喘還通常伴有特應(yīng)性濕疹、皮炎綜合征或相關(guān)病史。

　　過敏性哮喘通常是由于吸入變應(yīng)原或食入變應(yīng)性食物而誘發(fā)，但其發(fā)病的關(guān)鍵因素是患者的特應(yīng)性素質(zhì)和由其所導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性（對變應(yīng)原的敏感性和反應(yīng)性增高）。過敏性哮喘的發(fā)病機制主要與IgE（免疫球蛋白E，人體的一種抗體）介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

　　需要注意的是，這兩種疾病往往相伴而行。近80%的哮喘患者同時患有過敏性鼻炎，60～80%的過敏性鼻炎患者可最終發(fā)展成過敏性哮喘，所以近年來臨床上提出了過敏性鼻炎-哮喘綜合征的新概念。

　　診斷要點

　　過敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎，其診斷要點為:1.病史：季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者多有隨季節(jié)變化而發(fā)病的特點，常年性變應(yīng)性鼻炎患者多與生活及工作環(huán)境有關(guān)，某些食物如海鮮、牛奶、雞蛋、水果等也可引起本??；2.臨床表現(xiàn)：本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為臨床特征；3.檢查：如果推薦顧客就醫(yī)，可能會檢查出鼻腔粘膜水腫、顏色蒼白，鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，有的患者還伴有眼瞼腫脹、結(jié)膜充血；4.特異性檢查：醫(yī)院可做變應(yīng)原試驗及血清或分泌物特異性IgE抗體檢測。

　　雖然過敏性鼻炎和感冒均有打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀，但發(fā)作特點和伴發(fā)癥狀并不相同，這些鑒別要點是店員們必須掌握的：①感冒的打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀往往全天持續(xù)，可能會連續(xù)幾天，而過敏性鼻炎發(fā)作則呈陣發(fā)性，一天中可能僅發(fā)作數(shù)次，每次數(shù)個或數(shù)十個，以清晨發(fā)作更為明顯，發(fā)作過后如常人；②感冒具有較強的傳染性，所以可以群發(fā)；過敏性鼻炎不傳染，但可以遺傳，故在有血緣關(guān)系的人群中高發(fā)；③過敏性鼻炎往往有個人或家族過敏史，如哮喘病、過敏性皮膚病或藥物過敏，而感冒則無；④過敏性鼻炎的噴嚏頻頻、流清水樣鼻涕，多數(shù)患者有鼻內(nèi)癢感，有時還伴咽喉癢、軟腭癢或眼癢，而感冒時噴嚏較少，鼻癢不明顯，鼻塞明顯而且持續(xù)，鼻分泌物可由清涕或粘性轉(zhuǎn)為膿性；⑤感冒時全身癥狀較重，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛和咽痛等，而過敏性鼻炎則通常伴發(fā)哮喘病或皮膚過敏；⑥感冒的病程較短，通常1～2周即可，季節(jié)性不明顯，而持續(xù)性過敏性鼻炎則病程較長，常年反復(fù)發(fā)作，因此也稱常年性鼻炎。間歇性過敏性鼻炎則有明顯的季節(jié)性，以夏秋季發(fā)作為主。

　　哮喘病患者的喘息癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難，伴哮鳴聲，紫紺，吸氣短促，呼氣相對吸氣延長；病人常被迫采取端坐體位，出大量冷汗。喘息癥狀多突然發(fā)作，短者持續(xù)數(shù)分鐘，長者持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，可自然緩解或經(jīng)治療才能緩解；喘息多在夜間突然發(fā)作（運動性哮喘主要在運動后發(fā)作）；緩解期間患者可沒有任何癥狀，或僅有氣短或夜間喘息；患者胸部有緊迫感，呼吸費力，哮喘發(fā)作時，患者感覺吸入空氣不夠用，嚴(yán)重的甚至有窒息感。胸悶可與喘息一起存在，也可僅有胸悶。

　　許多患者在哮喘發(fā)作前可有刺激性干咳，發(fā)作時咳嗽反而有所減輕，以喘息為主，發(fā)作趨于緩解時咳痰較多，若無合并感染，常為無色或白色半透明黏痰，質(zhì)韌，有時呈米飯粒狀或粘液柱狀。部分患者發(fā)作時或趨于發(fā)作緩解時可咳出大量的無色或白色半透明泡沫痰。

　　哮喘患者也可出現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎癥狀，眼瞼腫脹、結(jié)膜充血都是過敏性鼻炎-哮喘綜合征的常見癥狀。

　　為何常常結(jié)伴

　　過敏性鼻炎與哮喘同為氣道過敏性炎癥，兩者在發(fā)病誘因、遺傳學(xué)改變、局部的病理學(xué)改變、機體免疫功能異常和發(fā)病機制等方面均非常相似；兩者常常由相同的變應(yīng)原引起，發(fā)病機制均是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；病理學(xué)改變均是呼吸道過敏性炎癥；同時鼻粘膜上皮與氣道粘膜上皮有著解剖上的連續(xù)，僅僅是病變的發(fā)生部位有所差異。因此許多醫(yī)師早已在臨床上將哮喘和過敏性鼻炎視為同一種疾病。

　　研究發(fā)現(xiàn)，鼻粘膜和支氣管粘膜的病理改變有許多相似之處，均有大量的嗜酸性細(xì)胞浸潤、淋巴細(xì)胞增多、杯狀細(xì)胞增生、上皮下微循環(huán)豐富和血漿的大量滲出。一些研究證實，過敏性鼻炎的上呼吸道過敏性炎癥可向下呼吸道逐漸蔓延，并可相繼發(fā)生過敏性咽炎、過敏性支氣管炎和哮喘病，形成了全呼吸道過敏現(xiàn)象。由于過敏性鼻炎-哮喘綜合癥的上、下呼吸道同為過敏性炎癥，僅僅是病變部位有所差異，加上解剖的連續(xù)性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道過敏性炎癥實際上是過敏性鼻炎上呼吸道炎癥的延伸。加之鼻與支氣管之間還相互存在著神經(jīng)反射，如鼻-支氣管反射(人或動物的鼻粘膜受到機械刺激時，可影響呼吸節(jié)律并使氣道平滑肌緊張和腺體分泌增加，此現(xiàn)象稱為鼻-支氣管反射)。

　　把握各類藥的使用時機

　　抗過敏性哮喘藥物主要分為長期預(yù)防用藥和迅速緩解用藥。根據(jù)藥理機制主要包括以下幾類：糖皮質(zhì)激素類（包括吸入劑型和全身劑型）、β2腎上腺能受體激動劑（包括速效和長效、吸入劑型和全身劑型）、抗膽堿藥（以吸入劑型為主）、茶堿類、抗白三烯類和抗組胺類等。

　　藥物的選擇包括藥物種類、劑型和給藥途徑的選擇，也包括聯(lián)合用藥，主要根據(jù)過敏性哮喘的分期分度來決定。緩解期的做法主要是避免接觸激發(fā)因素，吸入維持劑量的糖皮質(zhì)激素（如布地奈德氣霧劑），以及特異性變應(yīng)原免疫治療（脫敏治療）等；發(fā)作期應(yīng)根據(jù)發(fā)作程度選擇速效藥物如速效β2腎上腺能受體激動劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）；為了穩(wěn)定病情，減少發(fā)作或預(yù)防發(fā)作應(yīng)當(dāng)在緩解期使用抗炎藥，首選吸入糖皮質(zhì)激素，效果欠佳時加大劑量，也可聯(lián)合用藥，包括配合應(yīng)用長效β2腎上腺能受體激動劑（如鹽酸丙卡特羅片）、抗白三烯類藥（如孟魯司特鈉片）、抗組胺藥（如鹽酸左西替利嗪片、地氯雷他定片）、緩釋茶堿等藥物；夜間過敏性哮喘宜選用長效或緩釋制劑，以保持夜間血藥濃度在有效范圍內(nèi)；同樣是霧化給藥，緩解期可采用定量撳壓氣霧劑配合貯霧器給藥，而發(fā)作期則應(yīng)首選射流霧化吸入速效β2腎上腺能受體激動劑。

　　一言以蔽之，哮喘的用藥原則大致為：在發(fā)作期應(yīng)首先對癥治療，運用β2腎上腺能受體激動劑迅速舒張支氣管平滑??；在緩解期應(yīng)積極采取抗炎治療，通過吸入糖皮質(zhì)激素來改善氣道過敏性炎癥，同時配合抗組胺藥、抗白三烯藥等以預(yù)防其再次發(fā)作。

　　而過敏性鼻炎則主要通過抗組胺藥來緩解癥狀、預(yù)防發(fā)作，對于重癥則采取糖皮質(zhì)激素（如布地奈德鼻噴霧劑）噴鼻的療法。

　　需要強調(diào)的是，對于過敏性鼻炎-哮喘綜合征，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素同時進行上、下呼吸道聯(lián)合抗炎治療是目前的首選療法，這是毋庸置疑的，因為經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素可以控制甚至消除上、下呼吸道的炎癥反應(yīng)，這是其他藥物無法實現(xiàn)的。這種療法的代表性藥物是布地奈德氣霧劑。

　　但很多顧客對激素的使用會有顧慮，這時就需要店員給顧客悉心解釋：首先，用藥途徑的不同大大減少了所需糖皮質(zhì)激素的用量，因此副作用大大減少；其次，吸入使用的糖皮質(zhì)激素已經(jīng)經(jīng)過結(jié)構(gòu)的改造，使其局部抗炎能力大大提高，全身生物利用度的降低，大大減少了經(jīng)肝首過代謝后的入血量，減少了全身副作用。上述療法運用過程中，還應(yīng)提醒顧客兩點：一、作為一種上下呼吸道的聯(lián)合治療，在借助儲霧罐經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)囑咐患者吸氣要盡量深一些，以便將藥物吸入支氣管內(nèi)；二、盡量不要長期吸入舒利迭或信必可，因為這兩種藥里面均含有長效支氣管擴張劑，不僅對心臟有較為嚴(yán)重的副作用，而且很容易形成藥物依賴。

　　抗組胺治療是過敏性鼻炎-哮喘綜合征重要的輔助治療措施，其既可以改善過敏性鼻炎，也可以減輕哮喘癥狀。研究證明，有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數(shù)哮喘發(fā)作或避免哮喘加重。抗組胺藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎以預(yù)防哮喘發(fā)作，加倍劑量可改善并發(fā)的哮喘癥狀。所以在緩解期，尤其是易發(fā)過敏的季節(jié)，可以推薦顧客通過服用抗組胺藥來預(yù)防過敏性鼻炎發(fā)作或改善過敏性鼻炎癥狀，以預(yù)防哮喘的發(fā)作。