哮喘治療常見(jiàn)誤區(qū)

　　在門診經(jīng)常遇到這樣的哮喘患者：醫(yī)生已經(jīng)給他處方了規(guī)范化的哮喘治療藥物，但病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，你問(wèn)患者怎么回事？患者常?；卮鹫f(shuō)，醫(yī)生開(kāi)的藥物含有激素，會(huì)使人長(zhǎng)胖，所以沒(méi)敢用。他寧愿哮喘發(fā)作了，到急診去掛鹽水，也不用醫(yī)生處方的含有激素的藥物。

　　哮喘患者為何對(duì)吸入激素如此恐懼？

　　正確認(rèn)識(shí)激素

　　哮喘患者之所以對(duì)吸入激素如此恐懼，主要原因是因?yàn)樗麄儗㈧o脈激素、口服激素和吸入激素混為一談，以為吸入激素同樣具有全身激素的副反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素確實(shí)是目前哮喘治療最有效的藥物，但激素有口服、靜脈和吸入三大劑型。其中靜脈激素直接入血，對(duì)于哮喘急性發(fā)作非常有效，可迅速控制哮喘的氣急癥狀。口服激素具有類似的效果，由于需要經(jīng)胃腸道吸收入血，起效稍慢于靜脈激素。這兩種激素都通過(guò)血液循環(huán)，到達(dá)肺部發(fā)揮它的治療作用，因此，我們將靜脈和口服激素統(tǒng)稱為全身激素。

　　全身激素在發(fā)揮它的治療作用的同時(shí)，血液循環(huán)中的激素也會(huì)到達(dá)全身各個(gè)臟器，因此會(huì)有很多很多的副反應(yīng)。長(zhǎng)期使用全身激素，可導(dǎo)致患者抵抗力下降容易感染、骨質(zhì)疏松容易骨折、血糖增高、向心性肥胖（顏面和軀干肥胖）等一系列副反應(yīng)，副反應(yīng)可不僅僅是“長(zhǎng)胖”而已。

　　為了既發(fā)揮激素治療哮喘的正作用，又避免全身激素難以避免的副反應(yīng)，因此有了吸入激素。吸入激素將藥物直接送達(dá)哮喘患者的炎癥部分--肺部，不需要經(jīng)過(guò)血液循環(huán)的周轉(zhuǎn)，因此也就大大減少了激素的副反應(yīng)。當(dāng)前的幾種常用吸入激素都與支氣管擴(kuò)張劑（如β受體激動(dòng)劑）聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步減少了激素應(yīng)用的量。

　　吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）已經(jīng)成為所有有持續(xù)癥狀的哮喘患者的一線用藥，從GINA指南的階梯治療方案來(lái)說(shuō)，第2級(jí)以上的治療都包含了ICS，ICS是哮喘治療的核心，這是共識(shí)。有些哮喘患者不愿意使用激素，即使是吸入激素也不愿意，非常不利于治療，所以必須糾正患者這種危險(xiǎn)的觀念。

　　激素的不良反應(yīng)

　　局部不良反應(yīng)

　　吸入激素會(huì)部分沉積在咽喉，可導(dǎo)致局部不良反應(yīng)，其出現(xiàn)與應(yīng)用的劑量、頻率及吸入裝置均有關(guān)系。

　　發(fā)音困難：與吸入裝置有很大關(guān)系。研究表明，應(yīng)用定量吸入器（MDI）的患者會(huì)有50%出現(xiàn)聲音嘶?。òl(fā)音困難），而應(yīng)用干粉制劑會(huì)出現(xiàn)率較低，一般停藥后癥狀可消失。該不良反應(yīng)可能對(duì)普通人的影響較小，可能對(duì)歌唱家或講師帶來(lái)不便。所以請(qǐng)記得叮囑患者，吸入激素后及時(shí)漱口，以最大程度減少局部不良反應(yīng)。

　　口咽部念珠菌感染（鵝口瘡）：在老年人、持續(xù)使用ICS每日2次以上的患者中較為常見(jiàn)。還是那句叮囑，記得用藥后漱口！

　　下呼吸道感染：這是一個(gè)備受關(guān)注的話題。目前沒(méi)有確切研究表明，長(zhǎng)期ICS會(huì)增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。因?yàn)橄闹委熀诵氖俏爰に兀词箍赡苡羞@樣那樣的不良反應(yīng)，只要不是太嚴(yán)重，都不應(yīng)該停用吸入激素。

　　全身不良反應(yīng)

　　ICS的全身不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全身使用激素（包括口服、靜脈激素）。ICS的全身影響取決于藥物吸收到全身循環(huán)中的量。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）有明顯抑制作用。

　　對(duì)HPA軸的作用：這方面研究眾多，結(jié)果不一。目前的共識(shí)是：成人每日應(yīng)用ICS不超過(guò)1500μg，兒童每日不超過(guò)400μg時(shí)，ICS不會(huì)對(duì)HPA軸的功能產(chǎn)生明顯抑制作用。不能因?yàn)閾?dān)心抑制HPA軸而不使用ICS，這多少有點(diǎn)因噎廢食的嫌疑。

　　對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：在兒童哮喘中顯得尤為重要。必須聲明的是：如果哮喘控制不好，本身會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。哮喘所致的生長(zhǎng)影響與ICS對(duì)生長(zhǎng)影響的研究很復(fù)雜。很多研究表明ICS對(duì)患兒的最終身高不會(huì)產(chǎn)生影響，但鑒于ICS的特殊性，哮喘兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用ICS，避免過(guò)度使用激素（包括劑量、療程等）。

　　對(duì)骨代謝的影響：長(zhǎng)期口服激素對(duì)骨質(zhì)疏松的影響，以及它導(dǎo)致脊柱和肋骨骨折的不良反應(yīng)已經(jīng)是共識(shí)。但長(zhǎng)期ICS是否會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)確切證據(jù)。目前認(rèn)為，ICS并不增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期應(yīng)用ICS對(duì)骨密度也不產(chǎn)生影響，相反，老年哮喘患者使用ICS后，病情和活動(dòng)能力均得到改善，骨密度反而增加。

　　對(duì)妊娠的影響：妊娠哮喘婦女，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，不僅影響孕婦本身，還會(huì)影響胎兒，所以妊娠哮喘的正確控制很重要。哮喘的治療核心是ICS！大量臨床研究表明，ICS在妊娠期是安全的，積極治療患有哮喘的孕婦比任何藥物（包括ICS）潛在的副作用都重要（A級(jí)證據(jù)）。最常用于控制妊娠哮喘的激素是布地奈德。

　　總之，哮喘治療核心是糖皮質(zhì)激素，只要正確認(rèn)知ICS的不良反應(yīng)，并盡量避免，對(duì)于哮喘患者而言，利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊！