為了不影響兒童的生長發(fā)育，一線哮喘用藥選用吸入糖皮質(zhì)激素，來維持正常肺功能以良好控制哮喘。

　　哮喘以慢性氣道炎癥為特點，對多種過敏原等刺激因素產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，導致可逆性的氣流受限。哮喘是兒童期最常見的慢性疾病，可導致患兒不能正常上學，經(jīng)常急診就醫(yī)，甚至住院治療。兒童哮喘的控制目標是達到哮喘良好控制，維持正常肺功能，并且盡量不要影響患兒的生長發(fā)育。因為兒童處于生長發(fā)育期，對藥物治療反應(yīng)、使用吸入裝置的配合程度不同，故兒童哮喘治療較成人有所不同。

　　在規(guī)范化治療中，哮喘的治療藥物分為控制藥物和緩解藥物，因為哮喘是與接觸過敏原相關(guān)的氣道慢性炎癥，因此在控制藥物中吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是最有效的。對于所有年齡的兒童哮喘患者，吸入糖皮質(zhì)激素是一線治療藥物。

　　根據(jù)不同年齡患兒的協(xié)調(diào)能力差異，選擇不同的吸入裝置

　　為患兒選擇合適的吸入裝置對治療非常重要，因為不同年齡兒童的協(xié)調(diào)能力有差異，所以應(yīng)選擇不同的裝置進行吸入治療，見表1。

　　定量吸入器(MDI)配合儲霧罐(Spacer)是最方便、易學的方式，既利于藥物在肺內(nèi)沉積，又減少了吸入糖皮質(zhì)激素沉積在口咽部導致的不良反應(yīng)，并且價格便宜。在急性發(fā)作期，可以使用定量吸入器配合儲霧罐，或者是通過霧化裝置吸入緩解藥物。霧化裝置的吸入效率等同于定量吸入器配合儲霧罐，缺點是霧化吸入藥物的劑量欠準確，并且價格較貴，裝置需要定期保養(yǎng)。

　　吸入糖皮質(zhì)激素的劑量選擇和治療方案優(yōu)化

　　與成人相比，兒童哮喘患者宜使用較低劑量的吸入糖皮質(zhì)激素，具體劑量見表2、3。

　　≤5歲患兒的吸入糖皮質(zhì)激素治療

　　對于≤5歲的患兒，雖然在劑量-療效關(guān)系上尚缺乏充分的臨床研究，但是仍認為吸入糖皮質(zhì)激素可以有效治療哮喘，減少其他藥物和全身糖皮質(zhì)激素(ICS)的應(yīng)用，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。其有效性取決于吸入裝置的選擇，以及患兒能否正確使用裝置。對于間歇性病毒誘發(fā)的喘息，間斷全身使用或是吸入糖皮質(zhì)激素的作用尚存在爭議。持續(xù)使用低劑量吸入糖皮質(zhì)激素不能預防早期一過性喘息的出現(xiàn)。

　　初始治療應(yīng)選擇低劑量吸入糖皮質(zhì)激素治療3個月。如果采用正確的吸入技術(shù)治療3個月后，哮喘仍未控制，最佳的選擇是把吸入糖皮質(zhì)激素的劑量加倍，或者在低劑量吸入糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑。如果吸入糖皮質(zhì)激素劑量加倍仍不能完全控制哮喘癥狀，應(yīng)和患兒家屬討論治療目標和可行性，并再次仔細評價患兒的藥物吸入方式和依從性，加強環(huán)境變應(yīng)原的控制，且要再次評價患兒哮喘的診斷是否正確。治療上可以進一步增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿或口服糖皮質(zhì)激素(OCS)數(shù)周直至哮喘癥狀改善。

　　提示：對于＜5歲患兒的診斷應(yīng)慎重哮喘典型的癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性喘息、胸悶和咳嗽，但是對于＜5歲的兒童，哮喘的臨床表現(xiàn)多變，并不特異。此外，兒童期感染時咳嗽和喘息很常見，故尤其對＜3歲的患兒做出哮喘診斷要慎重。對于反復出現(xiàn)喘息的兒童，如果父母有哮喘或濕疹病史，并自身有特異性體質(zhì)，例如對食物過敏史、變應(yīng)性鼻炎和變應(yīng)性皮炎，要考慮支氣管哮喘，可行試驗性治療或肺功能檢查。

　　對于＜5歲的患兒，需要定期評價是否需要繼續(xù)治療(每3~6個月評價1次)。季節(jié)性哮喘患兒，停用吸入糖皮質(zhì)激素治療后應(yīng)該規(guī)律復診，每3~6周復診1次，如果再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)該恢復吸入糖皮質(zhì)激素治療。

　?。?歲患兒的吸入糖皮質(zhì)激素治療

　　對于＞5歲的患兒，使用吸入糖皮質(zhì)激素控制哮喘癥狀，可以減少哮喘急性加重和住院的次數(shù)，能夠改善肺功能和氣道高反應(yīng)性，從而保護肺功能，提高生活質(zhì)量。在吸入糖皮質(zhì)激素使用1~2周后，多數(shù)患者的癥狀和肺功能很快得到改善，若要更好地改善氣道高反應(yīng)性，需要使用吸入糖皮質(zhì)激素數(shù)月之久。但是停用吸入糖皮質(zhì)激素數(shù)周到數(shù)月后還會出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作。

　　臨床研究顯示，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素(例如布地奈德100~200μg/d)可以快速達到癥狀控制，改善肺功能。多數(shù)輕度哮喘患兒，早期使用小劑量吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀，避免加用其他藥物。部分患者需要每日使用400μg布地奈德，只有少數(shù)患兒需要大劑量吸入糖皮質(zhì)激素。

　　不必過度恐慌于吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)

　　多數(shù)長期使用吸入糖皮質(zhì)激素患兒家長常擔心糖皮質(zhì)激素的安全性。實際上，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素不會引起嚴重的不良反應(yīng)。當患兒使用適合的吸入裝置吸入糖皮質(zhì)激素后，需要監(jiān)測患兒的治療反應(yīng)。哮喘達到臨床控制后，吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)該減量到維持哮喘控制的最低劑量，以減少其相關(guān)的不良反應(yīng)。

　　對生長發(fā)育的影響

　　長期使用大劑量吸入糖皮質(zhì)激素，到10歲左右可能出現(xiàn)生長緩慢和青春期延遲，但是不影響最終成年后的身高，4~10歲的患兒比青春期的患者更敏感。尚未發(fā)現(xiàn)小劑量吸入糖皮質(zhì)激素能影響兒童生長發(fā)育。實際上，哮喘未控制和反復急性發(fā)作也會影響患兒發(fā)育和成年后的身高。

　　對骨骼的影響

　　吸入糖皮質(zhì)激素可能減少青春期時男性患兒的骨質(zhì)沉積，但是目前沒有證據(jù)表明吸入糖皮質(zhì)激素會增加骨折的危險性。骨質(zhì)疏松和骨折可見于大量全身使用糖皮質(zhì)激素的患兒。如全身使用糖皮質(zhì)激素4個療程，出現(xiàn)骨折的危險性提高32%。合理使用吸入糖皮質(zhì)激素能減少全身使用糖皮質(zhì)激素，使激素治療對骨骼的影響更小。

　　對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響

　　使用大量吸入糖皮質(zhì)激素時，采用敏感方法可以發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化，但是，在臨床試驗中沒有發(fā)現(xiàn)吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)的腎上腺危象。臨床上有哮喘患兒因過度使用大量吸入糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)腎上腺危象，因此應(yīng)合理選擇吸入糖皮質(zhì)激素劑量。吸入布地奈德＜200μg/d及同等劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素，未發(fā)現(xiàn)對下丘腦-垂體-腎上腺軸的明顯影響。

　　對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

　　使用吸入糖皮質(zhì)激素后可能會出現(xiàn)失眠、過度興奮等表現(xiàn)，但是在有對照的2個大規(guī)模臨床研究中，沒有發(fā)現(xiàn)吸入布地奈德引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化。

　　其他局部不良反應(yīng)

　　兒童長期使用吸入糖皮質(zhì)激素和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，局部不良反應(yīng)(鵝口瘡和聲音嘶啞)不是主要問題。鵝口瘡的出現(xiàn)可能與同時使用抗生素，大量、頻繁吸入糖皮質(zhì)激素和不正確使用吸入裝置有關(guān)。使用儲霧罐吸入糖皮質(zhì)激素后漱口可以減少口腔念珠菌感染。此外，吸入糖皮質(zhì)激素并不增加青光眼、齲齒及包括肺結(jié)核在內(nèi)的下呼吸道感染的發(fā)生率。

　　哮喘急性加重時糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　兒童哮喘急性加重主要表現(xiàn)為急性、亞急性出現(xiàn)喘息、呼吸困難、咳嗽(尤其是夜間)加重，活動耐力下降，嗜睡或進食減少，對緩解藥物反應(yīng)不佳。哮喘急性加重時，除了盡快給予速效β2受體激動劑擴張支氣管、吸氧及密切監(jiān)護外，還要合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

　　對于加重前未使用吸入糖皮質(zhì)激素的患兒，初始吸入糖皮質(zhì)激素劑量是推薦的低劑量吸入糖皮質(zhì)激素的2倍量，并維持治療數(shù)周到數(shù)月。對于已經(jīng)使用吸入糖皮質(zhì)激素的患兒，劑量加倍并不肯定有效。

　　急性加重早期使用口服糖皮質(zhì)激素更有效，可以減輕發(fā)作的嚴重程度

　　推薦劑量：口服潑尼松1~2mg/(kg·d)，＜2歲兒童最大劑量20mg/d，2~5歲患兒每日最大劑量為30mg，給藥后3~4小時即可出現(xiàn)明顯的療效。一般應(yīng)短期使用，3~5天后可停藥。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松，每次5~10mg/kg，或甲潑尼龍每次1~2mg/kg，可間隔4~8小時重復使用。

　　專家結(jié)語

　　對于確診哮喘的患兒，醫(yī)生應(yīng)該與患兒家屬共同制定治療方案，合理使用糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘控制的一線藥物，能夠改善患兒肺功能，控制癥狀，減少急性加重的發(fā)生次數(shù)。低劑量吸入糖皮質(zhì)激素不會引起明顯的全身不良反應(yīng)。只有哮喘急性加重時，才能考慮使用口服糖皮質(zhì)激素。在哮喘維持吸入糖皮質(zhì)激素治療期間，醫(yī)生應(yīng)該定期評價治療方案和相關(guān)不良反應(yīng)，才能保證治療的有效性和安全性。