今年年初，病房里來了一位63歲的糖尿病患者。住院的第二天，患者突然出現(xiàn)煩躁不安、狂怒、大吵大鬧、打人罵人和毀物（撕被套、摔茶杯）等精神癥狀。給予鎮(zhèn)靜劑后逐漸安靜。此間，曾請?jiān)和獾木窨漆t(yī)生會診。入院第五日，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，顱腦CT檢查正常，急查血糖為1.63毫摩爾/升。立即停用降糖藥優(yōu)降糖，按低血糖昏迷處理，靜滴10％葡萄糖后血糖升至11.1毫摩爾/升，但患者一直未清醒。3個(gè)月后患者因并發(fā)左下肺炎，應(yīng)用抗感染治療無效，最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

　　查閱病史發(fā)現(xiàn)，患者1989年查空腹、餐后2小時(shí)及糖化血紅蛋白均偏高，診為糖尿病。一直口服優(yōu)降糖2.5毫克，3次/日，已1年有余，偶有“癡呆”和“答非所問”現(xiàn)象，個(gè)人及家族史無特殊?；颊咦?990年8月偶感右上腹隱痛，未重視。1991年10月腹痛加重，進(jìn)食后尤為明顯。曾因右上腹痛于1992年1月入院。

　　此次入院一般檢查正常，但右上腹可捫到一個(gè)4厘米×3厘米大小的包塊，有壓痛。B超也提示右上腹包塊影像，提示有結(jié)腸病變。入院時(shí)患者仍口服優(yōu)降糖2.5毫克，3次/日，擬待血糖回穩(wěn)后再調(diào)整降糖藥物，不料卻出現(xiàn)前文的悲劇。

　　因死因不十分明確，醫(yī)院與家屬溝通后作了尸檢。后來，病理診斷是：1.大腦皮層及皮層下腦細(xì)胞彌漫性變性壞死，符合低血糖性腦組織損害特點(diǎn)；2.十二指腸降部腺癌，局限無轉(zhuǎn)移；3.左下肺大葉性肺炎。

　　4大因素致低血糖

　　本例患者的死亡原因顯然與低血糖有直接關(guān)系，而低血糖又是如何發(fā)生的呢？病因很可能不止一個(gè)，這可能與以下因素有關(guān)——

　　1.糖尿病性低血糖不穩(wěn)定性（亦稱脆性）糖尿病，血糖可忽高忽低，應(yīng)用降糖藥物量稍大，易致低血糖。另外，部分早期糖尿病患者，可間歇出現(xiàn)血糖和尿糖增高現(xiàn)象，而在進(jìn)食后3～5小時(shí)常有自發(fā)性低血糖癥狀發(fā)生。此種現(xiàn)象被認(rèn)為是由于胰腺釋放胰島素失調(diào)所致，即進(jìn)食后不久血糖增高，數(shù)小時(shí)后則血糖過低。本例患者本身已有糖尿病，上述因素不能除外。

　　2.服用降糖藥物患糖尿病時(shí)，若過量服用磺脲類（尤其是優(yōu)降糖或氯磺丙脲）藥物，極易發(fā)生外源性低血糖。特別是老年患者腎功能較差，更容易使降糖藥在體內(nèi)蓄積而致低血糖。本例患者為老年人，服用優(yōu)降糖（格列本脲）量相對偏大，用藥時(shí)間較長，故上述因素也不能除外。

　　3.十二指腸腺癌腫瘤可發(fā)生自發(fā)性低血糖，原因?yàn)椋孩倌[瘤組織可產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)；②腫瘤可使血糖對內(nèi)生性胰島素敏感度增高；③腫瘤組織可大量消耗葡萄糖，而致血糖降低。動物實(shí)驗(yàn)證明，腫瘤引起低血糖的病例，當(dāng)切除腫瘤后，低血糖現(xiàn)象可消失。

　　4.肺部感染由于患者長期昏迷臥床，身體免疫力降低，致肺部發(fā)生感染，全身衰竭，這也是死亡的主要原因。

　　教訓(xùn)：糖尿病患者也要警惕低血糖

　　從這例醫(yī)案中可以總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，筆者現(xiàn)將它們介紹如下，以供參考，也為了將來能盡量避免類似悲劇再次發(fā)生。

　　（1）精神癥狀可以是低血糖的首發(fā)或主要表現(xiàn)

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，如血糖緩慢下降并歷時(shí)較久，則主要表現(xiàn)為精神失常，最后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。本例患者精神癥狀開始出現(xiàn)時(shí)卻被錯(cuò)認(rèn)為是精神分裂癥，還請精神科醫(yī)生會診，雖不能算誤診，但無疑延誤了確診時(shí)間，這一教訓(xùn)要認(rèn)真吸取。

　　事實(shí)上，如臨床上突發(fā)不明原因的精神癥狀，要首先想到糖尿病性低血糖的可能。特別是患者入本院前已有偶發(fā)“癡呆”和“答非所問”現(xiàn)象，應(yīng)細(xì)問根源，這很可能是低血糖的一個(gè)提醒。

　?。?）對糖尿病患者要及時(shí)準(zhǔn)確地掌握血糖含量

　　患者此次入院前1年余，一直服用優(yōu)降糖，時(shí)間很久。入院后當(dāng)日雖開了血糖檢測單，但到入院后第4日精神癥狀發(fā)作以后，還不知道血糖情況。出現(xiàn)精神癥狀時(shí)急查血糖發(fā)現(xiàn)血糖極低，此時(shí)方查找入院后的首次血糖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)首次血糖報(bào)告也很低（2.6毫摩爾∕升）。

　　而如當(dāng)時(shí)即采取相應(yīng)措施，病情突變可能防止，癥狀定能改觀。因腦組織缺血時(shí)間越長，受損害越重，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦組織只要完全斷絕血液供應(yīng)幾分鐘，就可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞變性壞死，造成永久性昏迷（植物人）。可見醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地掌握糖尿病患者的血糖水平是何等重要，這一教訓(xùn)是極為深刻的。

　?。?）磺脲類降糖藥物不能長期應(yīng)用

　　磺脲類降糖藥物（尤其是優(yōu)降糖）容易引發(fā)低血糖，不能長期使用，本例患者本身為老年人，用該藥超過1年，又未經(jīng)常測血糖，這是十分危險(xiǎn)的。

　?。?）治療糖尿病要準(zhǔn)確掌握血糖

　　糖尿病血糖高對各種臟器的損害呈慢性過程，而糖尿病導(dǎo)致的低血糖，對身體（尤其是腦）的損害呈急性過程。醫(yī)生和患者不僅控制糖尿病時(shí)的血糖過高，更要防止糖尿病時(shí)的血糖過低。

　?。?）十二指腸腫瘤易誤診

　　本例中，除了糖尿病相關(guān)因素引發(fā)的低血糖外，腸道腫瘤也不得不提。不過，患者生前在其他醫(yī)院住院時(shí)，作胃鏡和全消化道鋇劑造影，并未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤，看似矛盾，但這可能因十二指腸腺癌罕見，加之檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，對本病警惕性不高有關(guān)，這一教訓(xùn)同樣值得認(rèn)真吸取。

（實(shí)習(xí)編輯：劉睿昌）