內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病患者在其長(zhǎng)期的治療過(guò)程中涉及到"家—醫(yī)院—家"的一體化管理，糖尿病患者絕大多數(shù)時(shí)間需要在家和門(mén)診進(jìn)行調(diào)整和管理血糖，但許多情況下可能需要住院進(jìn)行短期血糖管理和優(yōu)化治療、并發(fā)癥篩查和應(yīng)激狀態(tài)的控制等，尤其在需要起始胰島素治療的情況下。糖尿病患者有以下情況建議住院：

●新診斷1型糖尿病；

●新診斷2型糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估，或血糖較高需考慮胰島素強(qiáng)化治療；

●新診斷的糖尿病患者，不能明確分型，需入院進(jìn)一步明確分型；

●糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(詳見(jiàn)"糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理"部分)；

●糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；

●糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定，經(jīng)門(mén)診調(diào)整治療不達(dá)標(biāo)；

●病程長(zhǎng)的糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估；

●糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；

●糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達(dá)標(biāo)者；

●糖尿病合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；

●糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；

●特殊類(lèi)型糖尿?。?/p>

●糖尿病患者在門(mén)診治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；

●需要安裝胰島素泵治療的患者；

●糖尿病患者需要接受胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞治療者。

糖尿病患者在經(jīng)住院短期優(yōu)化血糖控制，完善相關(guān)檢查和緩解應(yīng)激狀態(tài)和病情之后，可在出院前修改為出院可維持的方案或維持住院治療的方案門(mén)診治療。

內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

為了進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共識(shí)。管理流程見(jiàn)圖1，就其中血糖管理部分闡述如下。

(1)管理對(duì)象：內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者。

(2)入院時(shí)病情評(píng)估：入院即刻血糖(血糖≥16.7mmol/L時(shí)，需檢測(cè)血酮或尿酮、血?dú)?、血鈉、血鉀、血乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī))、病史(病程、已診斷的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，目前降糖方案及治療依從性等)、現(xiàn)并存的臨床癥狀、陽(yáng)性體征和重要的陰性體征(包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)脫水體征等)、既往檢查的病歷資料。

(3)經(jīng)上述評(píng)估后分類(lèi)：①合并急危重癥者：(a)合并急性并發(fā)癥：包括糖尿病酮癥、DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖；(b)低血糖昏迷；(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。

②血糖控制差且非急危重癥：(a)符合下述特征的糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)：間斷多次測(cè)定隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L；可有輕度脫水體征；血pH正常，尿酮陰性或弱陽(yáng)性，或血酮≥1.0mmol/L且<3.0mmol/L；有效血漿滲透壓<320.0mmol/L；(b)符合下述特征的較高血糖水平：尿酮陰性或血酮<1.0mmol/L、無(wú)明顯脫水體征且滿足空腹血糖(FPG)≥11.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L或近期HbA1C≥9.0%；(c)符合下述特征的高血糖水平：FPG<11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L，或HbA1C<9.0%；伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病，或低血糖風(fēng)險(xiǎn)，或長(zhǎng)病程，或2種以上口服降糖藥或已使用胰島素；(d)單純的高血糖水平：FPG<11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L，或HbA1C<9.0%；無(wú)明顯慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病，或2種以內(nèi)口服降糖藥，或未規(guī)律飲食藥物治療。

(4)血糖管理：

①合并急危重癥：

(a)合并急性并發(fā)癥：DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖。嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)的降糖治療：此時(shí)患者處于急性糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)，合并脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒，危及生命。補(bǔ)液和胰島素的應(yīng)用有利于最大限度地逆轉(zhuǎn)病情。在積極補(bǔ)液，有效改善組織灌注的同時(shí)，給予小劑量短效胰島素靜脈滴注，開(kāi)始時(shí)按每小時(shí)每千克體重計(jì)算胰島素的劑量0.1U·kg-1·h-1，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。之后根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時(shí)降低3.9～6.1mmol/L為宜。如第1個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.1U·kg-1·h-1，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進(jìn)食后，需皮下注射基礎(chǔ)胰島素(即中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物)1～2h后，方可停止胰島素靜脈滴注。靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)皮下胰島素注射時(shí)，可選擇每日多次胰島素皮下注射(MDI)或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)。不能正常進(jìn)食者，可僅給予基礎(chǔ)胰島素，或CSII的基礎(chǔ)量，每4～6h監(jiān)測(cè)血糖?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒(méi)有使用胰島素者，可按0.2U·kg-1·d-1計(jì)算。進(jìn)食主食量不足25g時(shí)，可暫時(shí)不給予餐前胰島素，但要觀察餐后血糖變化。進(jìn)食量增加且能規(guī)律，或進(jìn)食后血糖明顯增加時(shí)，可在三頓主餐前加用短效胰島素或速效胰島素類(lèi)似物，或CSII的餐前大劑量。使用劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)?；颊卟∏榉€(wěn)定，血糖控制滿意后，調(diào)整為院外降糖方案，并至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖。院外降糖方案可依據(jù)患者具體情況，選擇MDI、CSII、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑。院外血糖控制目標(biāo)可參照2011年《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1C控制目標(biāo)的專家共識(shí)》，血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃可參照《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)》。

(b)低血糖昏迷：停止全部降糖治療藥物。靜脈推注50%葡萄糖液60ml，繼而5%～10%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，至意識(shí)恢復(fù)并保持。監(jiān)測(cè)血糖，至少觀察3d。搶救參照《內(nèi)科學(xué)》第八版，以及2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》、2012年《中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)》。通常血糖在3～7d后逐漸增高，依據(jù)血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的誘發(fā)因素綜合分析，重新選擇較為安全的降糖策略。

(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。感染可導(dǎo)致難以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因發(fā)熱，嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選，如無(wú)嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)采用CSII或MDI治療?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒(méi)有使用胰島素者，可按0.2U·kg-1·d-1計(jì)算。三餐前餐時(shí)胰島素或餐前大劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)。如存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)積極補(bǔ)液及靜脈胰島素治療，具體靜脈使用胰島素的方法與前述"(a)合并急性并發(fā)癥"部分相同，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，過(guò)渡至皮下胰島素注射，應(yīng)避免低血糖發(fā)生。存在嚴(yán)重感染時(shí)禁用二甲雙胍治療。

②血糖控制差且非急危重癥：

(a)第1類(lèi)患者糖代謝紊亂嚴(yán)重，尚未危及生命，但持續(xù)高血糖狀態(tài)可促使病情進(jìn)展，應(yīng)積極逆轉(zhuǎn)，是胰島素治療的指征。降糖治療需應(yīng)用胰島素，可相對(duì)短的時(shí)間靜脈輸注改善高糖毒性，緩解臨床癥狀后改皮下注射。與前述"①合并急危重癥者"中"(a)合并急性并發(fā)癥"部分靜脈胰島素使用原則相同，不同的是開(kāi)始時(shí)胰島素劑量0.05U·kg-1·d-1，且靜脈滴注時(shí)間相對(duì)短?；颊哐欠€(wěn)定在8.0～11.1mmol/L后2～4h，可改為多次胰島素(基礎(chǔ)—餐時(shí))皮下注射或胰島素泵治療。同時(shí)改每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖為每天檢測(cè)7次血糖或4～6個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。

(b)第2、3類(lèi)患者均為胰島素治療的指征。降糖治療亦應(yīng)用胰島素，最好采用胰島素強(qiáng)化治療方案，包括：基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的MDI、CSII、預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次皮下注射，優(yōu)選前兩種。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.4～0.5U·kg-1·d-1。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測(cè)7次血糖，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥及胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑。需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，以及評(píng)估患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)(對(duì)于肥胖且胰島素用量較大，已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者，可試用GLP-1受體激動(dòng)劑)。因采用胰島素強(qiáng)化治療方案，原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑。

(c)第4類(lèi)患者相對(duì)病情輕。對(duì)于胰島素缺乏為主的患者仍應(yīng)胰島素治療，可以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療，或預(yù)混胰島素2次皮下注射，必要時(shí)也可胰島素強(qiáng)化治療。每天1次基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇0.2U·kg-1·d-1。每天2次預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.2～0.4U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。與前述相同，需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，要估算eGFR。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)。每天2次以上胰島素注射時(shí)原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑(對(duì)于肥胖且胰島素用量較大，已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者，可試用GLP-1受體激動(dòng)劑)。監(jiān)測(cè)7次血糖，或監(jiān)測(cè)FPG、早餐后2h血糖、晚餐前及餐后2h血糖和睡前血糖。必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。(d)對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行生活方式教育和管理及對(duì)癥治療。

(5)住院糖尿病患者控制目標(biāo)：具體請(qǐng)見(jiàn)原文"二、住院患者的血糖控制目標(biāo)"章節(jié)。

(6)住院期間：①根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)情況、年齡，及入院后完善的檢查，包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標(biāo)等健康狀態(tài)評(píng)估后確定院內(nèi)血糖控制目標(biāo)。

②根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案。

③制訂并實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案。

④全程糖尿病健康指導(dǎo)，包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、預(yù)防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護(hù)、體重管理等。

(7)出院前準(zhǔn)備：①制訂院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)需要至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖，以評(píng)估治療方案的有效性和安全性。

②告知血糖監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)。

③制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。

④告知隨訪時(shí)間和內(nèi)容。

非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理

對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同樣參見(jiàn)圖1，如下詳細(xì)闡述了其中血糖管理部分。

管理對(duì)象

非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無(wú)糖尿病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。

入院時(shí)病情評(píng)估

(1)既往無(wú)糖尿病史患者：入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8mmol/L，則需重新評(píng)估，制訂診治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)。

(2)既往有糖尿病史患者：既往3個(gè)月內(nèi)如未行HbA1C檢測(cè)，入院后則需進(jìn)行HbA1C檢測(cè)；

(3)糖尿病患者：詢問(wèn)既往有無(wú)低血糖事件，評(píng)判發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。

(4)原發(fā)疾病的病情評(píng)估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風(fēng)險(xiǎn)程度、是否需重癥監(jiān)護(hù)、是否需進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)的類(lèi)型(急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù))；患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況(禁食、正常攝食，或胃腸外營(yíng)養(yǎng))等。

血糖管理目標(biāo)

經(jīng)上述評(píng)估后，對(duì)血糖管理目標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)：

(1)如年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受內(nèi)科治療的同時(shí)需嚴(yán)格控制血糖；其他內(nèi)科疾病患者，若是高齡、或無(wú)法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或預(yù)期壽命<5年、存在精神或智力障礙、本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群，僅需寬松或一般控制血糖。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者、或擬進(jìn)行急癥和擇期大中小手術(shù)的患者，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議寬松控制血糖；對(duì)于精細(xì)手術(shù)(如整形手術(shù))，血糖需嚴(yán)格控制；對(duì)于器官移植手術(shù)需一般控制血糖。

(2)嚴(yán)格、一般和寬松血糖控制目標(biāo)的定義詳見(jiàn)本共識(shí)"二、住院患者的血糖控制目標(biāo)"部分。

血糖管理措施

(1)對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)同診治。

(2)對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。

(3)對(duì)于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時(shí)，需在停止胰島素靜脈輸注前1～2h接受皮下注射。同時(shí)，每日減少大約20%～40%的胰島素總量。

(4)對(duì)于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進(jìn)餐和睡眠時(shí)間進(jìn)行設(shè)定；如未進(jìn)食或有持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，每4～6h皮下注射短效或速效胰島素。對(duì)于進(jìn)食差，或無(wú)法正常進(jìn)食的患者，可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效或速效胰島素注射；營(yíng)養(yǎng)攝入充足患者，則推薦基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療方案以及必要時(shí)臨時(shí)補(bǔ)充短效或速效胰島素，有條件的也可考慮胰島素泵治療。推薦餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。

(5)在胰島素制劑的選擇上，有短效或速效胰島素、預(yù)混胰島素、中效或長(zhǎng)效胰島素。速效胰島素類(lèi)似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物進(jìn)行基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療或者速效胰島素類(lèi)似物用于胰島素泵治療能夠帶來(lái)更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效胰島素類(lèi)似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類(lèi)似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療。對(duì)于入院前應(yīng)用預(yù)混胰島素且血糖控制良好的患者，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預(yù)混胰島素治療。

(6)口服降糖藥物，包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒(méi)有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑。

特殊情況的處理

(1)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)：①持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射；②分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素。同時(shí)，在每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予短效或速效胰島素皮下注射；③腸外營(yíng)養(yǎng)，全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射。

(2)糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在使用時(shí)需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對(duì)高血糖的影響。可使用中效或長(zhǎng)效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測(cè)非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的使用。

(3)圍手術(shù)期：①圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)參見(jiàn)本共識(shí)"二、住院患者的血糖控制目標(biāo)"部分；對(duì)于缺血性心臟病高風(fēng)險(xiǎn)患者，存在自主神經(jīng)病變或腎功能衰竭患者需慎重評(píng)估圍手術(shù)期低血糖風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類(lèi)型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療。對(duì)于需要禁食的手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日早上，停用口服降糖藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH)，或全劑量長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。③在禁食期間，每4～6h進(jìn)行血糖檢測(cè)，超過(guò)血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素。

(4)DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：處理目標(biāo)包括：糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施。具體治療方案詳見(jiàn)本章節(jié)"(一)內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中"2.內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"部分。

低血糖的治療和預(yù)防

參見(jiàn)"內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中"2.內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中對(duì)低血糖的管理。

出院隨訪

(1)完整的出院小結(jié)信息有助于患者在出院后方便安全地在門(mén)診隨訪或至當(dāng)?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。相關(guān)信息包括高血糖的病因信息(或?qū)ふ也∫虻姆桨?、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后繼治療方案等。

(2)出院時(shí)向患者及家屬交代清楚治療方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購(gòu)買(mǎi)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息(如胰島素筆、便攜式血糖儀)；對(duì)藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖的識(shí)別、預(yù)防和應(yīng)急處理進(jìn)行宣傳教育。

(3)建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專科醫(yī)生的評(píng)估。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌專科醫(yī)生進(jìn)行降糖方案的調(diào)整并制訂長(zhǎng)期隨訪方案。對(duì)于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。

糖尿病妊娠及妊娠糖尿病

住院患者的血糖管理

妊娠期間高血糖包括糖尿病妊娠與妊娠糖尿病(GDM)，不論是那種類(lèi)型高血糖，均可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，其中需要進(jìn)行住院血糖管理的患者包括：糖尿病患者計(jì)劃妊娠或已妊娠時(shí)，或GDM患者，經(jīng)門(mén)診治療血糖不達(dá)標(biāo)者；合并嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥者；妊娠期需啟動(dòng)胰島素治療者；另外，在產(chǎn)科住院的妊娠高血糖患者，依據(jù)血糖情況，必要時(shí)也應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行血糖管理。

計(jì)劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理

糖尿病患者從計(jì)劃妊娠至整個(gè)孕期，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖管理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥入院時(shí)，需要進(jìn)行以下管理：

(1)糖尿病病情評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)價(jià)血糖控制狀況，監(jiān)測(cè)全天血糖譜(三餐前后、睡前血糖)及HbA1C，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)；全面評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎臟病變(DKD)及糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等，評(píng)估可能加重或促使DR、DKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；根據(jù)White分級(jí)(表3)評(píng)估糖尿病病情與妊娠風(fēng)險(xiǎn)，White分級(jí)在F級(jí)以下的患者，妊娠后胎兒存活率不到5%，因而應(yīng)避免妊娠。

(2)血糖控制目標(biāo)和治療方案：計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖<8.5mmol/L，在避免低血糖的情況下盡量控制HbA1C<6.5%，用胰島素治療者控制HbA1C<7.0%。目前我國(guó)口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應(yīng)證，因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應(yīng)適時(shí)停用，并轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。

(3)制訂妊娠計(jì)劃與患者教育：住院期間，應(yīng)對(duì)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者及其家屬進(jìn)行教育，幫助患者及其家屬明確糖尿病與妊娠間的相互影響，幫助患者制訂以家庭為單位的妊娠計(jì)劃，并制定完善的孕期隨訪計(jì)劃。

妊娠期間的住院血糖管理

對(duì)于血糖控制不良的孕婦而言，如何在較短的孕期內(nèi)盡早實(shí)現(xiàn)良好血糖控制十分重要。妊娠期間進(jìn)行住院血糖管理內(nèi)容包括：

(1)病情監(jiān)測(cè)與控制目標(biāo)：血糖控制不良或不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)全天血糖譜(三餐前后、睡前血糖)，必要時(shí)可進(jìn)行CGMS。當(dāng)孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)還應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，必要時(shí)行血?dú)夥治?。妊娠期間血糖控制目標(biāo)根據(jù)糖尿病類(lèi)型不同有所不同(表4)。

(2)管理方案：

①飲食與運(yùn)動(dòng)方案：飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)是妊娠期高血糖管理的基礎(chǔ)，在孕婦身體條件允許的情況下，住院期間也應(yīng)進(jìn)行合理的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。飲食應(yīng)控制總能量攝入，并保證營(yíng)養(yǎng)均衡，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行指導(dǎo)。

②胰島素治療方案：糖尿病患者妊娠時(shí)，血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制，均需要使用胰島素控制血糖。而通過(guò)生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。雖然國(guó)外有研究證實(shí)了口服降糖藥物二甲雙胍等在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且口服降糖藥在我國(guó)均無(wú)妊娠期間使用的適應(yīng)證。對(duì)于孕前已使用二甲雙胍的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，應(yīng)權(quán)衡藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益，在知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮妊娠期間繼續(xù)使用。妊娠期常用的胰島素制劑類(lèi)型包括短效人胰島素、中效人胰島素，另外，胰島素類(lèi)似物如門(mén)冬胰島素、地特胰島素已獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)可以在妊娠期間使用(表5)。臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化調(diào)整。需要注意的是，妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加，妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)后一旦患者恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖情況決定是否需要繼續(xù)胰島素治療，通常產(chǎn)后胰島素需要量較妊娠期會(huì)明顯減少。

(3)急、危重癥的處理：①妊娠期低血糖：常見(jiàn)誘因包括：早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常；運(yùn)動(dòng)量過(guò)大；胰島素劑量過(guò)大；圍產(chǎn)期能量消耗過(guò)大。治療原則：迅速給予糖水或碳水化合物食物；重癥者需用50%葡萄糖靜脈注射；如需要，可為糖尿病孕婦提供胰升糖素；尋找誘因，及時(shí)調(diào)整藥物治療。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并發(fā)酮癥甚至DKA，常見(jiàn)誘因包括：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善血液循環(huán)、去除誘因。

(4)分娩及產(chǎn)科、兒科處理：住院期間如出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合產(chǎn)科進(jìn)病情評(píng)估，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式。新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，提早喂糖水、開(kāi)奶，必要時(shí)進(jìn)行靜脈葡萄糖滴注。

檔案建立及遠(yuǎn)期隨訪：所有因糖尿病住院的孕婦都應(yīng)常規(guī)建立隨訪檔案，制訂隨訪計(jì)劃，定期到內(nèi)分泌門(mén)診隨訪血糖狀況。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查，明確有無(wú)糖代謝異常，以后每3年隨訪1次。同時(shí)，建議對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育狀況的隨訪，并進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)。