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醫(yī)生談:糖尿病治療往何處去?

2019-04-22 來源:中國糖醫(yī)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:新藥替代老藥是一個自然過程,但是面對如此洶涌而至的糖尿病群體,控制不理想,很多時候“非戰(zhàn)之罪也”。我們,包括醫(yī)生、患者乃至整個防控體系太過依賴藥物了,忽略了教育和管理。

目前糖尿病口服藥的效果和不足

現(xiàn)在常用的糖尿病口服降糖藥物主要有5大類:磺脲類、格列奈類、雙胍類、糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類。

磺脲類和格列奈類主要通過刺激胰島分泌胰島素來起作用,糖苷酶抑制劑通過減緩淀粉類食物吸收來平緩血糖,噻唑烷二酮類通過增加胰島素敏感性,雙胍類目前降糖作用位點依然不是十分明確,推測主要是在肌肉肝臟,增加肌肉肝臟對于葡萄糖的利用來起作用。

這幾類藥物的降糖作用各有不同,總的來說,磺脲類和格列奈類降低血糖的能力大于雙胍類,雙胍類又大于糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類。不過低血糖的概率卻是和降糖作用相反。

這幾類降糖藥物總體來說是安全的,只是噻唑烷二酮類藥物在北京舉辦奧運會那年受到學界流氓的狙擊,片面強調(diào)所謂存在可能的心血管風險,全球銷量呈斷崖式下跌,以至于現(xiàn)在市場占有率一直低迷。

從前兩年公布的第三方數(shù)據(jù)來看,當年拿來攻擊心血管風險的證據(jù)并不充分,而且現(xiàn)在再次統(tǒng)計匯總后一方面并沒有發(fā)現(xiàn)切實存在的導致心血管疾病問題,有些試驗中甚至還有觀察到有利于心血管的一些方面。

目前這些藥物特別是磺脲類和格列奈類藥物,其作用必須依托于患者還尚存一些胰島功能,雙胍和糖苷酶抑制劑會有一定的胃腸道不舒服的副作用,噻唑烷二酮類也存在水腫、體重增加的問題,所以開發(fā)新型口服降糖藥物也是勢在必行。

最近上市的口服降糖藥的前景預瞻

繼噻唑烷二酮類藥物之后,糖尿病口服降糖藥物目前已經(jīng)上市的有兩大類:DPP4抑制劑和SGLT2抑制劑。

這兩大類藥物基本都不依賴自身胰島功能,一個是通過腸促胰素系統(tǒng),另一個是通過腎臟排糖機制。這樣的情況也就意味著對于2型糖尿病患者其實無論其胰島功能到了何種境地都是可以使用的。

另外這兩大類藥物使用后低血糖事件都是非常低的,并且都是一天一次給藥口服,這樣的情況也就意味著對于廣大全科醫(yī)生是個極大的方便。因為只需要確認患者是2型糖尿病,那就可以給予直接處方這兩大類藥物,一天一片非常方便。

不過對于中國市場而言,情況又有所不同。

中國的糖尿病患者面對的是一個教育非常不完善,支付體系缺乏,社會環(huán)境又是非常急躁的市場。非常多的患者不能理解平緩降糖的意義,非常急切地期望血糖恢復正常;另外患者常常會把藥價與降糖效果直接聯(lián)系起來。

目前這兩類藥物基本還未納入完全醫(yī)保支付,并且從作用效果來看對于血糖是平穩(wěn)降低,并不會見到1~2周內(nèi)血糖明顯降低的效果,所以需要醫(yī)生和患者都有一個心理預期,不要存在過度期望,一面失望過度。

未來糖尿病口服藥物的預測

只是因為心血管風險被別有用心的人說了幾句,所以自2010年之后所有的糖尿病新藥都需要進行自證心血管安全的臨床試驗,并獲得切實結(jié)果后才能被FDA批準上市。DPP4抑制劑和SGLT2抑制劑都是這么熬過來的。

2型糖尿病中,導致血糖升高的機制很多,例如內(nèi)源性皮質(zhì)醇合成或效應過強、胰高糖素作用過強、攝食饑餓中樞出現(xiàn)問題等等,因此全球各大藥廠也紛紛針對這些機制開發(fā)了一系列藥物。

不過藥物研發(fā)的代價非常巨大,基本十之八九都死在了動物實驗或臨床早期研究中。筆者也一直關(guān)注糖尿病藥物的開發(fā)消息,曾經(jīng)被認為極有希望上市銷售的如11β羥化酶抑制劑(針對皮質(zhì)醇通路)、胰高糖素受體抑制劑等,都在3期臨床階段發(fā)現(xiàn)了一些諸如肝臟、心臟等方面的副作用而被FDA打回繼續(xù)研發(fā)。

當然還有一大批新型藥物還在積極研發(fā)上市的道路上,但是面對如此眾多的藥物,我們不禁要問一句:“臨床真的需要這么多降糖藥嗎?現(xiàn)有的藥物我們用好了嗎?”

新藥替代老藥是一個自然過程,但是面對如此洶涌而至的糖尿病群體,控制不理想,很多時候“非戰(zhàn)之罪也”。我們,包括醫(yī)生、患者乃至整個防控體系太過依賴藥物了,忽略了教育和管理。

所以未來對于糖尿病,雖然提供有效安全方便的藥物固然重要,但是更要緊的是通過各種有效手段(互聯(lián)網(wǎng)或非互聯(lián)網(wǎng))管理教育糖尿病患者,促進患者自我管理,這樣才能有效實現(xiàn)糖尿病的真正防控。

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