中華醫(yī)學會糖尿病學分會的調(diào)查報告顯示，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%及下肢血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出占糖尿病醫(yī)療費用的最主要部分。

與非糖尿病人群相比,糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。多項指南已明確糖尿病心血管并發(fā)癥(CVD)是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病是CVD的等危癥的觀點因此被提出。

為什么說糖尿病是一種心血管疾病？

過去認為，糖尿病是一種糖代謝紊亂性疾病，然而，糖尿病對心血管系統(tǒng)的威脅，也是極為嚴重的。

臨床觀察表明，糖尿病的主要致死因素是CVD，大約75%的2型糖尿病患者死于心肌梗死。70%的糖尿病患者合并CVD，是患者住院的主要原因。糖尿病未合并CVD者將來發(fā)生心肌梗死的風險與曾發(fā)生心肌梗死且血糖正常者的風險等同。

早在1999年，美國心臟病協(xié)會就認為，糖尿病是一種心血管疾病。2001年美國膽固醇教育計劃中將糖尿病列為冠心病的等危病變。他們的主要依據(jù)是糖尿病與冠心病、高血壓等心血管病有許多相互關(guān)聯(lián)的易感基因，患糖尿病者幾乎具有所有與心血管疾病相關(guān)的危險因素，如高血糖、血脂紊亂、高血壓、高血凝狀態(tài)、高胰島素血癥、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管炎癥等。

如何應(yīng)對糖尿病心血管病變呢？這要從相關(guān)的危險因素入手。高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、吸煙等均是促發(fā)糖尿病人群發(fā)生CVD的重要危險因素，這些因素又可進一步分為傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素，我們分別來討論一下這些因素的影響和應(yīng)對方法。

糖尿病心血管病變危險因素應(yīng)對方法

一、傳統(tǒng)危險因素

1.高血壓

長期高血壓會引起左心室肥厚和擴大，加之伴隨的其他心血管危險因素，可促進動脈粥樣硬化(AS)的形成和發(fā)展。60%～70%的冠狀AS患者患有高血壓；高血壓患者患冠心病的幾率較血壓正常者高3～4倍。

高血壓與糖尿病相關(guān)，并成為CVD的共同最強危險因素。高血壓人群糖尿病的患病率是正常血壓人群的2.5倍，而70%左右的2型糖尿病成年患者合并高血壓。與血壓正常的糖尿病患者比較，高血壓使糖尿病CVD發(fā)生率提升至75%。

糖尿病患者血壓控制目標多遵循ADA的建議，即＜140/90mmHg。降低血壓不僅能降低CVD風險，減緩視網(wǎng)膜病變和腎病進展，而且在收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg時終末期器官損害的風險明顯降低。

另外，收縮壓引起CVD的風險大于舒張壓，因此，治療單純性收縮壓升高也可以降低CVD風險。

2.血脂紊亂

2型糖尿病患者血脂紊亂的發(fā)生率很高，其脂代謝異常特點包括血清甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正?；蜉p度升高等。研究表明，改善2型糖尿病患者血脂狀況可以減少總死亡率和心血管事件的風險。

(1)TG升高：國內(nèi)外一些前瞻性研究認為，血TG水平是2型糖尿病發(fā)病的獨立危險因素。高TG血癥可增加心血管事件的發(fā)病率和死亡率。

(2)HDL-C水平降低：HDL-C是一種保護性脂蛋白，具有抗AS作用。UKPDS研究中，HDL-C是僅次于LDL-C的CVD預測因子，與CVD風險呈反比。

HDL-C具有抗氧化與抗炎作用，能把血管內(nèi)皮下沉積的膽固醇轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，可抑制LDL-C的聚集和氧化，減輕血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，促進內(nèi)皮細胞的修復和增殖。

(3)LDL-C升高：早在1998年，UKPDS研究就首次明確了糖尿病大血管并發(fā)癥的首要元兇是LDL-C，該研究發(fā)現(xiàn)，低HDL-C和高LDL-C血癥是糖尿病患者CVD的預警因素。

國外的許多研究也證實LDL-C濃度是糖尿病患者冠心病最強的預測指標。

2015年的一項Meta分析結(jié)果表明，LDL-C降低1mmol/L，全體患者、無心血管疾病史者及有血管疾病史者主要心血管事件危險度分別降低21%(95%CI0.77～0.81)、25%(95%CI0.71～0.80)和21%(95%CI0.77～0.82)。

3.吸煙

2015年我國成人吸煙調(diào)查顯示，我國吸煙人數(shù)達3.16億，吸煙人群占比高達27.7%，其中女性吸煙率為2.7%，男性吸煙率為52.1%。2013年于《柳葉刀》發(fā)表的中國重要死亡危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙居中國死亡危險因素第2位，二手煙亦是重要的死亡危險因素。

長期吸煙容易導致血中HDL-C水平降低，LDL-C水平升高，并使其容易氧化，損傷血管，而且吸煙對循環(huán)系統(tǒng)也造成損傷，減慢血液流動速度，增加冠心病、外周血管疾病和心力衰竭等血管并發(fā)癥的風險。

吸煙不僅是CVD的一項主要危險因素，也是糖尿病患者的主要危險因素。一項涵蓋600萬人的研究顯示，主動吸煙使糖尿病患病風險增加37%，吸煙越多，糖尿病患病風險越高。

吸煙除了加重CVD風險外，還增加早發(fā)性腎病和神經(jīng)病變風險，也在胰島素抵抗綜合征的發(fā)生中發(fā)揮一定作用。

4.年齡

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者CVD風險在年齡較輕時即可增加，比如1型糖尿病患者早在20～30歲時即可發(fā)生CVD，發(fā)生率在20歲以后逐漸增加。因此，傳統(tǒng)的心血管危險因素里的年齡界限并不適合糖尿病患者。

女性糖尿病患者CVD風險增加的程度大于男性患者。絕經(jīng)前女性糖尿病患者CVD的患病風險與同年齡的男性患者相同，但絕經(jīng)期女性糖尿病患者CVD風險明顯增高。

二、非傳統(tǒng)危險因素

1.糖調(diào)節(jié)異常

(1)與CVD的關(guān)系：我國糖調(diào)節(jié)異常的患者中，單純空腹血糖受損(i-IFG)、單純糖耐量異常(i-IGT)和IFG+IGT患者CVD的患病率分別為0.66%、2.09%和1.59%。

對我國大慶研究中新診斷糖尿病(NDD組)和糖耐量正常(NGT組)人群進行23年的隨訪發(fā)現(xiàn)，因CVD死亡的患者占NDD組所有死亡患者的50%，其中冠心病占CVD死亡患者的50%，NDD組心血管死亡率是NGT組的3.5倍。

由以上研究結(jié)果可見，糖代謝異常患者的CVD患病率增加，而CVD患者也常伴隨糖調(diào)節(jié)異常。

歐洲心臟調(diào)查的結(jié)果顯示，冠心病患者中合并糖調(diào)節(jié)異常(包括IGR和糖尿病)的比例也是2/3，中國心臟調(diào)查的結(jié)果顯示，冠心病患者中合并糖調(diào)節(jié)異常的比例是80%。中國急性卒中患者糖代謝異常調(diào)查（ACROSS-China）也顯示急性卒中住院患者的糖代謝異?；疾÷蕿?8.7%。

(2)早期干預的效果：多研究結(jié)果提示，阿卡波糖可延緩IGT患者發(fā)展成為糖尿病，且干預IGT患者餐后血糖可對預防其心血管事件的發(fā)生起到一定的有益作用。

UKPDS針對合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進行的研究中，經(jīng)10.7年隨訪，結(jié)果顯示，二甲雙胍治療組與傳統(tǒng)治療組相比，糖尿病相關(guān)終點事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險分別下降32%、42%和36%。

糖尿病和心血管病保護行動研究(ADVANCE)研究中，對2型糖尿病患者進行以格列齊特為基礎(chǔ)的強化降糖治療，平均隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，大血管事件和微血管事件聯(lián)合終點的相對風險降低10%(P=0.013)，主要微血管事件相對風險降低14%(P=0.015)。

(3)強化降糖的爭議：既往研究表明，嚴格控制血糖能顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥，糖化血紅蛋白(HbA1c)每下降1%，可顯著減少微血管并發(fā)癥危險37%。但對于高危2型糖尿病患者大血管事件來說，多項研究結(jié)果（如ADVANCE研究）表明強化降糖并不能使2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率降低，隨后6年的隨訪也未發(fā)現(xiàn)心血管事件下降。美國退伍軍人糖尿病研究(平均隨訪5.6年)的結(jié)果與ADVANCE結(jié)果相似。

2.肥胖

肥胖是導致心血管疾病及腦血管疾病的重要原因，常伴有多種CVD危險因素，包括高血壓、脂代謝紊亂、胰島素抵抗或糖代謝紊亂等。

體重超標者患高血壓的風險是體重正常者的3～4倍，患糖尿病的風險是正常者的2～3倍，而肥胖者90%以上都患有高血壓、高血糖、血脂紊亂等疾病，大大增加了肥胖人群罹患心腦血管疾病的危險。

2型糖尿病患者常合并中心性肥胖。證據(jù)表明，中心性肥胖比全身性肥胖更容易罹患AS，發(fā)生心肌梗死的比例更高，心腦血管病的風險也更高。

腰圍是評估胖瘦的一個重要標準，我國成人腹型肥胖的腰圍標準為男性≥90cm、女性≥85cm。腰圍的增加與心腦血管疾病的發(fā)病率呈正比，一旦腰圍超過標準值，罹患心腦血管病的幾率將提高2～3倍。

3.尿白蛋白排出率

在出現(xiàn)蛋白尿數(shù)年前就可發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，是糖尿病腎病的早期表現(xiàn)之一。微量白蛋白尿是2型糖尿病患者心血管事件的獨立預測因素，一旦檢測出微量白蛋白尿就意味著需要更嚴格控制血糖，并積極降低血壓。糖尿病患者隨訪時應(yīng)常規(guī)檢查尿微量白蛋白。

臨床指南建議：

(1)2型糖尿病患者應(yīng)每年測定尿白蛋白/肌酐比值（最方便可行的方法）或尿白蛋白濃度，尿標本應(yīng)為早晨第1次尿；

(2)如果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿，應(yīng)再測定2次(若有可能在3個月內(nèi)完成)；

(3)當尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g,或尿白蛋白濃度≥30mg/L，或尿白蛋白排泄率≥30mg/天時，應(yīng)采取以下處理方法：

●明確引起腎病的原因；

●確保血糖控制良好(HbA1c＜7.0%），對老年患者HbA1c控制目標適當放寬至不超過8.5%；

●積極治療心血管危險因素；

●控制血壓＜130/80mmHg；

●應(yīng)用ACEI或ARB以保護心臟和(或)腎臟；

●每次就診時測定尿白蛋白和血肌酐；

●當eGFR＜60[ml/(min·173m2)]時，評估并治療潛在的慢性腎臟病并發(fā)癥。GFR至15～20ml/min或Scr＞442μmol/L(5mg/dl)時應(yīng)積極準備透析治療。

4.其他非傳統(tǒng)因素

(1)高胰島素血癥：流行病學研究顯示，血漿胰島素水平升高與非糖尿病患者CVD風險增加有關(guān)，但尚無隨機對照臨床試驗證實在糖尿病患者中采用胰島素治療對心血管事件有影響，也沒有證據(jù)顯示采用胰島素治療會增加糖尿病患者的CVD。

胰島素能調(diào)節(jié)一些重要的CVD危險因素，并改善血糖、降低LDL-C和TG水平。但是有些研究指出，胰島素可加重高血壓和增加體重。

(2)高凝狀態(tài)：糖尿病本身就是一種高凝狀態(tài)。糖尿病患者的血小板和纖溶功能異常，血小板黏附性增強，凝血因子1水平增加，纖溶酶原激活物抑制劑-1和因子Ⅶ水平升高。

ADA建議，合并其他CVD風險因素的患者及確診有CVD的患者，每日服用75mg腸溶阿司匹林。美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究中比較了糖尿病患者服用阿司匹林與安慰劑的效果，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林的患者心肌梗死風險降低44%。

(3)高同型半胱氨酸血癥：與非糖尿病患者相比，高同型半胱氨酸血癥是2型糖尿病患者發(fā)生CVD的一個重要危險因素。一項隨訪5年的前瞻性研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是糖尿病患者總死亡率升高的危險因素，死于CVD的患者同型半胱氨酸水平高于存活者。

糖尿病是CVD的等危癥，在糖尿病患者中進行CVD的一級預防非常重要，需要說服患者執(zhí)行。在本期《應(yīng)該讓糖尿病心血管疾病患者知道的“干貨”》中，將為大家?guī)黻P(guān)于此類患者生活干預和藥物治療更詳細的資料。