正所謂上醫(yī)治未病，合理預(yù)防，將低血糖扼殺在搖籃之中，是有效應(yīng)對低血糖危害的重要方法。2018ADA年會上，StephanieAAmie教授4和CarmineFanelli教授5分別從患者教育和治療方案選擇方面，為我們講述了低血糖的預(yù)防策略。

 

預(yù)防低血糖，首先要評估低血糖風(fēng)險，預(yù)測低血糖高風(fēng)險患者，然后，根據(jù)患者情況合理選擇治療方案。此外加強(qiáng)患者教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等種種手段都可以有效地降低低血糖風(fēng)險。

 

對于正常人群，當(dāng)血糖水平下降時，會引起胰島β細(xì)胞胰島素分泌減少，α細(xì)胞分泌胰高血糖素增多，使血糖上升。而對于T1DM與病程較長的T2DM患者，由于胰島素缺乏或β細(xì)胞功能衰退，使內(nèi)源性胰島素抑制與隨后的胰高血糖素分泌受損，低血糖防御機(jī)制被破壞6。因此胰島α、β細(xì)胞功能障礙的嚴(yán)重程度可以預(yù)測患者的低血糖風(fēng)險。

 

在T2DM患者中，長病程、C肽水平較低、BMI下降/較低和老年患者是低血糖的高風(fēng)險人群。

 

 

近期研究發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)非空腹C肽（rCP）水平低（C肽<200pmol/L）與胰島素治療的T2DM患者低血糖增加有關(guān)，可以用來評價低血糖風(fēng)險7。研究通過對比17名有嚴(yán)重胰島素缺乏的T2DM患者（rCP<200pmol/L）和17名仍存在內(nèi)源性胰島素分泌（rCP>600pmol/L）的T2DM患者，發(fā)現(xiàn)rCP<200pmol/L組低血糖發(fā)生率、每周低血糖的平均發(fā)作次數(shù)、每周發(fā)生低血糖的時間均顯著大于rCP>600pmol/L組。

 

 

ADA指南建議，對于口服降糖藥物（OAD）無法再維持HbA1c目標(biāo)的患者，應(yīng)盡早開始胰島素治療。在胰島素的選擇上，OAD治療控制不佳的T2DM患者添加每日一次甘精胰島素或每日三次賴脯胰島素治療的比較（APOLLO試驗）發(fā)現(xiàn)，兩種方案的HbA1c控制無顯著差異，但甘精胰島素+OAD治療的低血糖事件率要顯著低于賴脯胰島素+OAD治療（5.2vs.24.0次/人/年，P<0.0001）8。另外，不同基礎(chǔ)胰島素的低血糖風(fēng)險也不一，長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）的總體低血糖、夜間低血糖風(fēng)險均顯著低于中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）9。2018ADA科學(xué)年會期間公布的Bright研究顯示，甘精胰島素U300和德谷胰島素治療24周期間全天任意時間和夜間（0:00-6:00）低血糖發(fā)生率相似；但在劑量調(diào)整期（0~12周），甘精胰島素U300組的全天任意時間經(jīng)確認(rèn)的低血糖發(fā)生率及事件發(fā)生率較德谷胰島素組更低，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＜0.05），且夜間低血糖的發(fā)生頻次也顯著低于德谷胰島素（P=0.040）10。在起始和劑量調(diào)整階段，選擇低血糖風(fēng)險更小的基礎(chǔ)胰島素，有助于進(jìn)一步減少低血糖事件，提高患者的治療依從性。

 

ADA指南推薦在起始基礎(chǔ)胰島素后，血糖控制不佳的患者，可追加1針餐時胰島素，或者聯(lián)合GLP-1RA治療。GetGoal-L研究納入495例使用基礎(chǔ)胰島素但血糖控制不佳的患者，分別追加利司那肽或安慰劑每日一次治療24周，結(jié)果顯示基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合利司那肽治療顯著改善血糖控制，HbA1c降幅較安慰劑組多0.4%（P=0.0002），與此同時，兩組低血糖發(fā)生率無顯著差異（P=0.174）11。

 

 

2002年發(fā)表的正常飲食的劑量調(diào)整（DAFNE）研究，對T1DM患者進(jìn)行為期5天的靈活胰島素強(qiáng)化治療方案培訓(xùn)12，12個月觀察結(jié)果顯示DAFNE培訓(xùn)顯著改善血糖控制。此后，DAFNE作為常規(guī)臨床實踐逐漸在英國及愛爾蘭開展。對2005年加入DAFNE課程的639例患者基線和培訓(xùn)一年后數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)臨床實踐中提供結(jié)構(gòu)化教育不僅可以改善HbA1c，還可降低嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，并恢復(fù)低血糖意識受損（IAH）13。

 

 

總之，預(yù)防糖尿病患者的低血糖，應(yīng)該從多個方面入手，進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測、選擇合適的治療方案、加強(qiáng)患者教育、加強(qiáng)糖尿病治療團(tuán)隊與患者間長期有效的溝通，以及患者之間的互相傳授經(jīng)驗和學(xué)習(xí)，都能為有效預(yù)防低血糖添加助力。