慢性腎臟疾?。–KD）是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一。美國疾病控制和預(yù)防中心MedaEPavkov教授在“糖尿病和慢性腎臟疾病心血管合并癥”報告中指出，目前美國成人糖尿病的患病率約為12%，其中有40%的患者合并CKD。2015-2016年，美國成人中有7%的人患有糖尿病相關(guān)性CKD。中國的情況與美國相差無幾。中國2型糖尿病患者人數(shù)目前居世界首位，成人2型糖尿病的患病率為11.6%；CKD的患病率也高達到10.8%。既往一項上海市調(diào)查顯示，30歲以上2型糖尿病（T2DM）患者CKD的患病率高達63.9%。由此可見，目前全球的糖尿病合并CKD的發(fā)病現(xiàn)狀十分嚴峻。

 

糖尿病及CKD均可顯著增加心血管疾病（CVD）風(fēng)險。同時，既往HOPE研究、DCCT/EDIC研究均顯示，白蛋白尿的發(fā)生與CVD風(fēng)險明顯相關(guān)。MedaEPavkov教授在報告中也指出，白蛋白尿是糖尿病患者發(fā)生CKD的早期標(biāo)志物，也是CVD風(fēng)險的強預(yù)測因子。白蛋白尿是篩查各種類型糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的可及性強的標(biāo)志物。2012年發(fā)表在LANCET上的一項研究也發(fā)現(xiàn)，無論是估算的腎小球濾過率（eGFR），還是eGFR+白蛋白尿，均是冠心病重要的獨立危險因素。

 

 

糖尿病合并CKD患者CVD的發(fā)生風(fēng)險增加，臨床上應(yīng)做到預(yù)防為主，防治結(jié)合。

 

 

糖尿病患者要積極預(yù)防CKD的發(fā)生。積極的血糖控制對于預(yù)防CKD的發(fā)生至關(guān)重要。經(jīng)典的DCCT研究、UKPDS研究均顯示，積極的強化血糖控制可減少T1DM和T2DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生，其中也包括腎臟疾病的發(fā)生。同時，ADVANCE研究提示，積極的血糖控制可顯著降低腎臟白蛋白尿的發(fā)生。另一方面，對于糖尿病合并CKD的患者，還要重視預(yù)防CVD的發(fā)生。既往發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的Steno-2研究顯示，多重心血管危險因素干預(yù)包括血糖、血壓、血脂、抗血小板等代謝因素干預(yù)，以及飲食治療、運動、戒煙等生活方式干預(yù)，可降低CVD高?；颊叽笱懿l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

 

 

首先要強調(diào)血糖控制。對于糖尿病合并CKD且已出現(xiàn)CVD或者CVD風(fēng)險高的患者，應(yīng)注意以下三個方面：

 

（1）血糖控制目標(biāo)的高度個體化。很多因素會影響血糖控制目標(biāo)的制定，例如低血糖風(fēng)險高低、預(yù)期生存期限長短、生活狀況等。低血糖風(fēng)險小、年輕、預(yù)期生存期限相對較長的患者，其血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)嚴格；而低血糖風(fēng)險高、老年、預(yù)期生存期限相對較短、獨居的患者，其血糖控制目標(biāo)可一定程度上放寬。

 

（2）控制血糖藥物的選擇。臨床上，糖尿病合并CKD的患者需注意選擇藥物對腎功能的影響。

 

（3）胰島素的選擇。糖尿病合并CKD的患者，尤其是疾病在相對比較嚴重或已經(jīng)處于嚴重腎功能不全的階段，應(yīng)重視胰島素的使用和選擇?？剂恳葝u素對血糖穩(wěn)定性的影響，盡量不要出現(xiàn)劇烈的血糖波動。此外，對于透析的患者，特別是腹透的患者，血糖控制會更為復(fù)雜。在這種情況下，胰島素的選擇和使用應(yīng)更為謹慎。

 

血壓控制方面，在積極控制血壓的前提下充分考慮個體化因素，例如白蛋白尿的多少、年齡、合并癥等。對糖尿病合并CKD的患者而言，首選對腎臟有一定保護作用的降壓藥物。

 

血脂控制方面，積極降脂有助于降低CVD風(fēng)險。LDL是首要的降脂目標(biāo)，其他甘油三酯、HDL也應(yīng)盡可能達標(biāo)。他汀類藥物是目前降脂的首選藥物。

 

抗血小板治療方面，由于糖尿病合并CKD患者本身處于高凝狀態(tài)，因此抗血小板治療非常重要，值得重點關(guān)注。

 

生活方式干預(yù)方面，戒煙、飲食治療、運動都是非常重要且有效的防治手段。