如果胰島素是安全的為何這么怕它？

2018-11-04 來源：微糖標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：如果在疾病的早期使用胰島素，如手術(shù)，壓力或疾病等情況下，那這句話就是正確的。如果在疾病的晚期使用它，那么可能就是錯(cuò)誤的。

前段時(shí)間，我們受一個(gè)新聞事件啟發(fā)（《父母擅停醫(yī)囑改“偏方”，糖尿病男孩不幸離世！》），這里王建華老師為我們分享了人們對(duì)糖尿病和胰島素的認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

其實(shí)，不止是中國(guó)患者，美國(guó)糖尿病患者一樣害怕胰島素。這究竟是為什么呢？

今天我們一起看看——美國(guó)糖友對(duì)胰島素有什么偏見、美國(guó)醫(yī)生又是如何看待和對(duì)待這一問題的？對(duì)中國(guó)醫(yī)生和糖友又有何啟示？

（注：訪談中的JayH.Shubrook是加利福尼亞州杜魯大學(xué)基層護(hù)理系博士；JamesLaSalle是家庭醫(yī)師和糖尿病專家博士）

JayH.Shubrook

問：

今天我們將請(qǐng)JamesLaSalle一起討論胰島素的安全性。

當(dāng)我給患者使用胰島素時(shí)，一部分患者明白胰島素對(duì)于糖尿病是重要和必須的，但是其他患者有時(shí)候會(huì)拒絕使用。

我聽到過很多關(guān)于使用胰島素的疑惑，那么當(dāng)患者真正需要使用胰島素時(shí)，您是如何處理這些關(guān)于胰島素安全性的問題？

JamesLaSalle:

答：

這是一個(gè)很復(fù)雜的問題。

首先，對(duì)于病人來說，胰島素必須是安全的。另外，這還涉及到社會(huì)文化，宗教信仰，社會(huì)經(jīng)濟(jì)和信任問題等。這對(duì)許多人來說都是個(gè)難題。

所以我們必須深入了解，并自問——我們能做些什么？我們?nèi)绾蜗蚧颊呓忉屢葝u素的安全性呢？

來自達(dá)拉斯得克薩斯州西南大學(xué)的團(tuán)隊(duì)是幾個(gè)少數(shù)研究這個(gè)問題的小組。他們?cè)儐柫?4名墨西哥裔非胰島素依賴型糖尿病患者是否對(duì)胰島素有任何懷疑，其中有43％的人對(duì)此表示擔(dān)心。他們表示曾經(jīng)聽說或看到了胰島素對(duì)一些糖尿病病人產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。

許多人害怕胰島素成癮，許多人不明白長(zhǎng)期使用胰島素的后果或好處。他們害怕注射胰島素而受傷，還有其他影響，如體重增加、疲勞或嗜睡，這些會(huì)影響他們的生活方式。有趣的是，德克薩斯研究中的25％患者擔(dān)心使用胰島素會(huì)導(dǎo)致失明。

我們需要深入了解為什么患者會(huì)有這些恐懼。

1921年，Banting發(fā)現(xiàn)了胰島素小組，1922年，勇敢的1型糖尿病患者倫納德湯普森成為第一個(gè)使用胰島素的人，起到了立竿見影的效果。（95年過去了）但在2017年，仍有一些患者對(duì)使用胰島素是抵觸的。

讓我們回顧一下胰島素的發(fā)展史。開始，我們有了牛和豬胰島素，然后是魚精蛋白胰島素。現(xiàn)在我們有人胰島素，胰島素類似物，甚至生物仿制胰島素。隨著這些發(fā)展，我們對(duì)胰島素的藥理學(xué)和生理學(xué)得到了很好的理解。

了解胰島素的注射發(fā)展史也很重要。20世紀(jì)60年代初，人們使用可重復(fù)的注射器和針頭注射胰島素，他們不得不煮沸針頭并將其浸泡在酒精中。針頭的大小也不合適，有18至25號(hào)各種尺寸，所以患者注射后容易受傷。如果它被注射到肌肉，或患者存在脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染，或因?yàn)閺男∑恐谐槌鲆葝u素而給予錯(cuò)誤劑量，這些都會(huì)導(dǎo)致胰島素的藥物動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。

還有新的胰島素藥物動(dòng)力學(xué)-平穩(wěn)無(wú)峰的時(shí)間作用曲線-它是一個(gè)完全不同于前三代胰島素的波峰圖，但是仍然有些人意識(shí)不到這些變化。

病人更希望基層醫(yī)生來回答這些問題。如果我們能夠理解這些，那我們可以更好地解決問題。

JayH.Shubrook：

問：

聽起來我們還有很多事情可以做，調(diào)查顯示目前我們使用的胰島素和過去使用的胰島素是不同的，坦白說，是非常不同的胰島素。

但我也擔(dān)心，我們?cè)谔悄虿∵M(jìn)展期間使用胰島素、在其他治療無(wú)效的情況下使用胰島素，如果這個(gè)時(shí)候患者不情愿使用該如何處理呢？您又是如何和病人交代的呢？

JamesLaSalle:

答：

是的。我知道約有27％的2型糖尿病患者使用各種胰島素。這與2011年疾病預(yù)防和控制中心報(bào)告的數(shù)字相似，該報(bào)告中提到僅有約18％的患者使用胰島素，13％的患者除了使用其他降糖藥物外還使用胰島素。

總體來說胰島素在糖尿病患者中的使用是不足的，很多基層醫(yī)生也因?yàn)椴磺‘?dāng)使用胰島素而出現(xiàn)錯(cuò)誤。現(xiàn)在有指南來更好的指導(dǎo)他們使用胰島素。

胰島素能夠通過刺激內(nèi)皮衍生的一氧化氮合酶來改善內(nèi)皮功能，如果患者已經(jīng)有內(nèi)皮損傷，胰島素將無(wú)法提供更好的效果。另外，胰島素還是一種消炎物質(zhì)。

我們要早期使用胰島素或?qū)⑵渑c其他降血糖藥物（如GLP-1類似物等）相結(jié)合。如果使用正確，人們則更容易接受胰島素及其副作用，發(fā)揮更好的治療效果，糖尿病將得到更好的控制。

JayH.Shubrook：

問：

聽起來你好像主張?jiān)缙谑褂靡葝u素。你會(huì)在患者疾病的早期告訴他們需要使用胰島素嗎？

JamesLaSalle:

答：

胰島素是我們?cè)诤突颊呓佑|第1天時(shí)就該討論的。患者需要了解胰島素是一件好事，而不是壞事。

我不會(huì)威脅說：“如果你做一些不好的事，我會(huì)給你注射胰島素。”相反，我告訴他們，我們會(huì)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用胰島素。在需要使用胰島素之前，我們將向他們展示如何使用胰島素，這樣可以使他們感到舒服，不要把胰島素看作是一種懲罰性的武器。

JayH.Shubrook：

問：

這很重要。那你有沒有讓病人不依賴胰島素呢？因?yàn)槿藗兌己軗?dān)心他們會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)使用胰島素。

JamesLaSalle:

答：

是的。如果早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，出現(xiàn)糖化血紅蛋白高于9％和高糖毒性，使用胰島素能夠相對(duì)容易地控制好糖尿病。他們脫離高糖毒性狀態(tài)后，可以撤掉胰島素，然后再觀察病情。

此外，隨著新藥的出現(xiàn)，我們可以很好的控制血糖，可以減少胰島素劑量，甚至完全停止胰島素。

JayH.Shubrook：

問：

所以“一旦使用胰島素上，永遠(yuǎn)使用胰島素”這句話不是真的。

JamesLaSalle:

答：

如果在疾病的早期使用胰島素，如手術(shù)，壓力或疾病等情況下，那這句話就是正確的。如果在疾病的晚期使用它，那么可能就是錯(cuò)誤的。

JayH.Shubrook：

問：

總之，你說的是現(xiàn)在的胰島素與過去的胰島素是不同的。我們有更好、更安全、更容易注射的胰島素。胰島素對(duì)于每個(gè)2型糖尿病患者或者其在某些時(shí)候都具有重要的作用。

回到我們開始的論題——當(dāng)患者了解胰島素是他們的朋友而不是敵人時(shí)，就會(huì)改變現(xiàn)有的和胰島素的“相處狀態(tài)”，是嗎？

JamesLaSalle:

答：

非常正確。

那么，中國(guó)醫(yī)生怎么看？

對(duì)話看完了，不知道屏幕前的各位有何感想。

其實(shí)對(duì)話中的問題我們也經(jīng)常遇到，常見的問題有：

1、礙于面子，自認(rèn)為注射胰島素的情形和“吸毒”有點(diǎn)相似；

2、剛得糖尿病就打胰島素？因?yàn)?型的有口服藥的選擇，所以不愿意；

3、注射胰島素太麻煩不如口服藥方便；

4、打了胰島素會(huì)上癮；

5、怕打針，怕疼；

6、聽說因?yàn)樽⑸湟葝u素后很快就死了；

而這些全是對(duì)胰島素的誤解。

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化胰島素治療的2型糖尿病患者其“蜜月期”可達(dá)數(shù)年之久的人不在少數(shù)，比如下面這個(gè)病例：

病例

患者，男，43歲，因“口干多飲1月”于2006年6月20日就診。平時(shí)三餐時(shí)間不定，應(yīng)酬較多，每日喝碳酸飲料較多，否認(rèn)糖尿病家族史。既往無(wú)特殊病史。

查體：BMI：28.2kg/㎡，神志清，精神一般，甲狀腺未及腫大，心率85次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。

查尿常規(guī)示尿糖（4+）酮體（-）。肝腎功能正常，空腹血糖：15.2mmol/L，糖化血紅蛋白11.4%，24小時(shí)尿微量白蛋白16mg，空腹C肽1.12ng/ml，餐后2小時(shí)C肽1.52ng/ml。GAD（-）IAA（-）ICA（-）。

診斷：2型糖尿病。

治療：予以胰島素三短一長(zhǎng)強(qiáng)化治療1月，胰島素每日總量從開始的56u到停藥的10u，隨訪8年未使用任何口服藥及胰島素等降糖藥物，血糖一直控制可。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科翁建平教授在2014年也指出，對(duì)診斷時(shí)嚴(yán)重高血糖癥患者進(jìn)行短期強(qiáng)化胰島素治療，能夠幫助恢復(fù)β細(xì)胞功能。

所以，關(guān)于胰島素的這些問題不難解決，但是往往需要醫(yī)生花很長(zhǎng)的時(shí)間重復(fù)的去解釋，但是臨床醫(yī)生往往太忙，所以這就比較困難了。

可見，患者教育仍任重而道遠(yuǎn)。

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1.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。

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