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2型糖尿病自我管理專家共識最新出爐

摘要:糖尿病自我管理指患者為應(yīng)對病情所采取的行動和選擇,包括使用一系列技能、知識和應(yīng)對策略。通常,教育團隊由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病??谱o士組成,共同為患者提供DSME。

糖尿病作為慢性終身性疾病,其治療要求患者具有高度的自我管理能力。中國不僅是目前糖尿病患者人數(shù)最多的國家,而且糖尿病教育管理起步較晚,模式單一,患者學(xué)習(xí)較為被動。2018年1月,中華糖尿病雜志發(fā)表了由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組組織專家編寫的《中國2型糖尿病自我管理專家共識》。此共識詳細介紹了糖尿病自我管理教育(DSME)處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實踐流程、應(yīng)用時機及團隊與技術(shù),為協(xié)助2型糖尿病患者管理和自身健康行為提供了良好的理論基礎(chǔ)。

自我管理處方是一種個體化的糖尿病管理工具,將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體,且隨著處方的實施和不斷改進,能將糖尿病自我管理教育和支持(DSME/S)延續(xù)并形成持續(xù)支持的糖尿病教育管理行為改變閉環(huán)。因此自我管理處方既是DSME/S的實踐工具,也是DSME/S的支持形式之一。自我管理處方以DSME/S為理論基礎(chǔ),制定的內(nèi)容以中國糖尿病領(lǐng)域?qū)I(yè)指南為依據(jù),結(jié)合患者的病程、病情和行為改變特點等,兼具科學(xué)性和個性化。下面,我們針對自我管理處方的實施流程、4個關(guān)鍵時機及多方團隊與技術(shù)進行詳細闡述。

自我管理處方的實施

自我管理處方的實施可帶來眾多獲益

國內(nèi)外研究證明,對患者進行糖尿病DSME,包括健康飲食、規(guī)律運動、正確服藥、充足的社會支持等,能提高患者對飲食控制、血糖監(jiān)測、檢查足部的依從性,有效降低患者的體重、血糖、糖化血紅蛋白,提高生活質(zhì)量。

自我管理處方的實施流程

實施自我管理處方的關(guān)鍵是與患者及其家屬建立伙伴關(guān)系,在充分評估的基礎(chǔ)上,幫助患者認識自身的問題,制定一份適合患者的切實可行的目標、措施和行動計劃,同時為患者提供可利用資源的長期支持。自我管理處方的實施流程如下圖所示。按照每3個月訪視一次,評估患者的行為改變情況。必要時調(diào)整行動目標和計劃。

自我管理處方的時機

DSME/S是促進糖尿病自我保健知識、技能和能力的一個持續(xù)性過程。在這一過程中,若遇到以下4個關(guān)鍵時機,自我管理處方應(yīng)重新評估、制定和修改。

(1)確診時:為新確診的糖尿病患者制定自我管理處方之前應(yīng)進行全面的自我管理能力及其影響因素(如文化因素、健康信仰、經(jīng)濟狀況、讀寫能力等)的評估,關(guān)注并解答糖尿病診斷相關(guān)問題并給予情感支持。

(2)年度評估時:對患者的自我管理、解決問題的能力進行審查與評估,關(guān)注和解決患者所面臨的問題,積極根據(jù)患者的需要調(diào)整治療方案。

(3)出現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜因素時:指出現(xiàn)新的健康狀況如腎臟疾病、出現(xiàn)身體機能受限如視力受損、出現(xiàn)情感因素如焦慮抑郁、出現(xiàn)基本生活需求如食物獲取和經(jīng)濟能力有限時,需要及時調(diào)整自我管理處方。

(4)管理方案發(fā)生改變時:生活環(huán)境改變?nèi)缱≡夯颊叱鲈?、年齡相關(guān)因素變化如出現(xiàn)認知功能和自我管理障礙等問題。

以上4個關(guān)鍵時機均需個性化調(diào)整自我管理處方,預(yù)防及延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。

自我管理處方的多方團隊與技術(shù)

糖尿病自我管理指患者為應(yīng)對病情所采取的行動和選擇,包括使用一系列技能、知識和應(yīng)對策略。通常,教育團隊由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病??谱o士組成,共同為患者提供DSME。

糖尿病教育團隊不同成員的角色分工不同

(1)營養(yǎng)教育:由注冊營養(yǎng)師提供醫(yī)學(xué)營養(yǎng)評估與治療

(2)糖尿病教育:在4個關(guān)鍵時機由糖尿病教育護士對患者進行評估、提供和調(diào)整DSME/S

(3)心理健康咨詢:必要情況下轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理醫(yī)師

(4)康復(fù)治療和運動管理:患者可能還需要康復(fù)治療和運動管理康復(fù)治療和運動管理專家的指導(dǎo)

智能化的遠程教育服務(wù)迅速發(fā)展

根據(jù)指南及專家共識構(gòu)建的知識庫,設(shè)置健康評估提醒功能等智能化輔助設(shè)施來輔助識別潛在危險因素,在多學(xué)科管理患者的同時,將自我管理處方加入大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù),實現(xiàn)線上線下、院內(nèi)居家閉環(huán)管理的智能化處方系統(tǒng)應(yīng)運而生。

美國一款可幫助醫(yī)師優(yōu)化開具處方的手機應(yīng)用BlueStar被證實可使糖化血紅蛋白降低2.03%;So等人開發(fā)的交互式虛擬網(wǎng)絡(luò)平臺(亞洲糖尿病聯(lián)合評估,JADE)的可行性與有效性也被亞洲不同國家及地區(qū)驗證。

國內(nèi)的移動醫(yī)療技術(shù)也不甘落后,中國疾病預(yù)防控制中心等臨床機構(gòu)已證實,智能化處方系統(tǒng)(APP端、微信端等)的使用有助于提高糖尿病患者血糖監(jiān)測、有效運動及規(guī)律服藥等行為的依從性,血糖控制效果顯著。未來有望通過大數(shù)據(jù)和云平臺自動連接智能硬件(如血糖儀和可穿戴設(shè)備),最大程度地提升糖尿病教育管理的效益。

(中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組.中國2型糖尿病自我管理處方專家共識(2017年版).中華糖尿病雜志2017,9(12):740-750)

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