美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)在新發(fā)布的糖尿病治療指南中提出了一個令人訝異的觀點:「大部分2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)控制目標應該為7%-8%」
ACP甚至還認為:「如果HbA1c低于6.5%,就應該考慮降低降糖藥物的治療強度」
一石激起千層浪。
背景知識
糖化血紅蛋白可以反映糖尿病患者近2~3月來的血糖總體水平,比起波動幅度較大的血糖值,能更好地評估血糖控制狀況。
對于糖化血紅蛋白的控制目標,國內(nèi)外早有共識。比如中國2型糖尿病防治指南(2017)認為:
大多數(shù)成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標是<7%;
如果患者病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病,在無低血糖或其他不良反應的前提下,血糖控制目標應更為嚴格,建議HbA1c<6.5%;
如果患者有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥,血糖控制目標則相對寬松,建議HbA1c<8.0%。
美國糖尿病學會、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、歐洲糖尿病研究學會、世界糖尿病聯(lián)盟等專業(yè)學術組織所制定的指南也都持近似觀點。
之所以將HbA1c的控制目標設定在6.5%~7%以內(nèi),這是基于以往大量循證醫(yī)學結(jié)論。
在糖尿病研究歷史上具有里程碑意義的UKPDS、DCCT等研究都發(fā)現(xiàn):當HbA1c大于6.5%時,糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升;而每當HbA1c下降1個百分點,與對照組相比,治療組患者的并發(fā)癥風險明顯下降。
強化降糖有弊端
美國醫(yī)師協(xié)會為什么會做出如此重大的修改?依據(jù)何在?
通過對一些大型RCT研究的分析,ACP發(fā)現(xiàn):為了實現(xiàn)HbA1c<7.0%的目標,患者需要使用更多的降糖藥物,不良反應明顯增加。
而當2型糖尿病患者的HbA1c<8.0%時,就已經(jīng)實現(xiàn)了死亡風險和相關并發(fā)癥發(fā)生率的下降,更加嚴格的血糖控制未必能給患者帶來更多獲益,反而會增加藥物負擔和醫(yī)療費用,誘發(fā)低血糖的發(fā)生。
其實,ACP的這些理由并不新鮮。
向前追溯十幾年,強化降糖治療所帶來的低血糖風險、體重增加等問題就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)和重視。
嚴格血糖管理可以降低糖毒性,改善高糖代謝記憶,促進胰島細胞功能恢復,自UKPDS等研究結(jié)果出爐后,強化降糖策略一直是糖尿病治療的主導思想。
但在2008年,著名的ACCORD研究發(fā)現(xiàn),對于存在心血管高危風險的2型糖尿病患者,嚴格控制血糖組患者的心血管死亡及全因死亡風險竟然較非嚴格治療組明顯增加。
緊隨其后的ADVANCE、VADT等大型研究也顯示,強化降糖治療并沒有降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生。
也正是從那時起,國內(nèi)外各大指南開始強調(diào)需要根據(jù)每位患者的不同特點,制定血糖分層管理目標,糖尿病治療進入個體化治療新時代。
此次ACP上調(diào)HbA1c控制目標的做法,無疑也是對強化降糖模式的進一步反思和否定。但是,ACP所提出的依據(jù)并不令人信服、觀點很值得商榷。
降低標準存爭議
以患者為中心、根據(jù)具體情況確定個體化血糖控制目標和降糖治療方案,這是當前普遍共識。
但這并不意味著應該放寬大多數(shù)2型糖尿病患者的血糖控制標準。將一些研究中所觀察到的強化降糖治療風險推而廣之,片面強調(diào)「去強化」,這同樣缺乏充分證據(jù)支持。
尤其是ACP所主張的見到HbA1c小于6.5%就一律減藥的觀點,這是降糖戰(zhàn)場上對待敵人的綏靖政策,矯枉過正會給可從較低目標值獲益的患者帶來更多潛在危害。
此外,ACP還建議對于預期壽命短于10年或合并慢性疾病的患者不設定HbA1c達標值,只需緩解高血糖相關癥狀。這勢必容易讓患者長期暴露在較高血糖狀態(tài)下,增加了高滲、易感染、傷口難愈合等風險。
對于這部分患者,同樣需要具體情況具體分析,通過優(yōu)化治療方案,充分避免低血糖風險,而不是在沒有發(fā)生低血糖的前提下盲目放寬標準。
糖尿病治療,任重而道遠
糖尿病治療的終極目標并不是要控制好每一個血糖值,也不是讓HbA1c低于某個固定切點。
而是在不增加低血糖風險的前提下,充分降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率,延長患者生命,提高生存質(zhì)量,同時兼顧患者及社會負擔,盡可能降低醫(yī)療成本,取得治療獲益和潛在風險的最佳平衡。
嚴格血糖控制的獲益往往會被低血糖、體重增加、藥物相互作用所帶來的風險所扺消,但近年來涌現(xiàn)的一些新型降糖藥物能夠有效減少這些可能性。
在ADVANCE-ON研究中,停止強化治療后,HbA1c迅速回升,但即使這樣,原來積極降糖治療組患者的終未期腎病仍然明顯下降,提示嚴格降糖的「記憶效應」可能會給糖尿病患者帶來長遠益處。
總之,放寬大多數(shù)糖尿病患者的血糖控制目標,弊大于利。對于那些無低血糖、無體重增加、也沒有藥物不良反應的患者減藥或停藥無異于繳械投降,讓高血糖在患者體內(nèi)橫沖直撞的事依據(jù)不足。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥58單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥1181.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥10本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥146用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類無效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價: ¥29配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價: ¥441.用于單純飲食控制和/或運動療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價: ¥10本品適用于治療2型糖尿?。寒旓嬍澈瓦\動不能有效控制血糖時,本品可做為單藥治療,或者當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時,本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價: ¥67用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥67適用于2型糖尿病患者;用于運動,飲食、藥物控制不佳時,使用本藥能起到一定療效。
健客價: ¥61用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥77用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥3.5血糖尿酸測試儀與配套血糖測試試條或尿酸測試試條配套使用,分別用于末梢全血或靜脈全血的葡萄糖、尿酸濃度測試。
健客價: ¥175FARXIGA是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑適用在有2型糖尿病成人中作為輔助飲食和運動改善血糖控制。
健客價: ¥209用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時對控制血糖比各自單獨使用時更能達到協(xié)同功效。
健客價: ¥29用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時對控制血糖比各自單獨使用時更能達到協(xié)同功效。
健客價: ¥23單獨使用本品,建議聯(lián)合飲食及運動療法,達到控制非胰島素依賴型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價: ¥29配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥66該血糖儀產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,血糖儀用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。血糖儀與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護人員查看、分析和評估
健客價: ¥1368利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運動,可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價: ¥70滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥11用于飲食控制、降低體重及運動鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨使用相比,二者合用對控制血糖有協(xié)同作用。
健客價: ¥501.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥19.31.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥10.8