“糖尿病性骨質(zhì)疏松癥”，這是個(gè)什么鬼？

目前我國糖尿病患者人數(shù)已超過1億，居世界第一。提起糖尿病的危害，人們往往想到的是糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、大血管病變以及糖尿病足病等，但很容易忽略一種發(fā)生在骨骼的糖尿病慢性并發(fā)癥——糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近1/3的糖尿病患者會合并骨質(zhì)疏松癥，反復(fù)發(fā)生骨折，其危害性大，致殘、致死率高，但知曉率很低。

糖尿病“戀上”骨質(zhì)疏松的4個(gè)理由

（1）排泄增加引發(fā)骨質(zhì)流失：糖尿病除了存在糖脂代謝紊亂外，也會引起鈣流失和骨代謝異常，“消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”正是描述了這一現(xiàn)象。大量的鈣、磷隨尿液排出體外，如果此時(shí)缺乏必要的鈣劑補(bǔ)充，就會造成“負(fù)鈣平衡”：為保證生理功能的正常發(fā)揮，機(jī)體會動用骨庫的鈣來維持體內(nèi)的離子鈣平衡，久而久之，骨鈣“虧空”、骨質(zhì)脫鈣，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

（2）鈣吸收不足導(dǎo)致骨合成減少：糖尿病患者體內(nèi)的活性維生素D水平往往偏低，這會影響鈣、磷等礦物質(zhì)在腸道的吸收。

（3）胰島素缺乏影響骨合成：糖尿病患者均存在胰島素絕對或相對缺乏，而胰島素缺乏打破了骨形成與骨吸收的平衡。1型糖尿病患者為胰島素絕對缺乏，骨密度減低；2型糖尿病患者為胰島素相對缺乏，胰島素敏感性下降，影響蛋白質(zhì)的正常代謝，使骨基質(zhì)合成減少，其骨量可能不低，但骨強(qiáng)度下降，使得糖尿病患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（4）部分降糖藥具有骨骼副作用：研究證明噻唑烷二酮類降糖藥（TZDs）可使骨髓中脂肪細(xì)胞增多，成骨細(xì)胞數(shù)量減少，骨形成率下降。

以上這些因素綜合起來，最終導(dǎo)致糖尿病患者骨基質(zhì)減少、骨小梁破壞、骨密度降低，成為骨質(zhì)疏松癥的高危人群。

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)

本病的臨床表現(xiàn)兼有糖尿病及骨質(zhì)疏松癥兩方面的特點(diǎn)：

（1）多見于病史較長的老年糖尿病患者；

（2）疾病早期，病人常無明顯癥狀，隨著病程進(jìn)展，會逐漸出現(xiàn)腰背部疼痛、駝背畸形、身高變矮、四肢無力、小腿抽筋，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)性骨折或在輕微外力作用下（如咳嗽、打噴嚏、彎腰、負(fù)重、擠壓、跌倒等）發(fā)生骨折，骨折部位以胸腰椎、髖部及腕部等處最為多見。

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的治療

本病的治療強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)，單純治療糖尿病或骨質(zhì)疏松，都屬于太過片面的治療方案。

（1）有效控制血糖：積極有效地控制糖尿病是防治關(guān)鍵。做到有效控制血糖、避免低血糖發(fā)作、避免使用TZDs、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥特別是糖尿病腎病，可減少高血糖帶來的代謝紊亂、降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少糖尿病患者骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)；

（2）合理膳食、平衡營養(yǎng)：一般來說，糖尿病飲食中的鈣、鎂、鋅含量明顯不足，因此，糖尿病患者要保持營養(yǎng)均衡，不能過度節(jié)食，平時(shí)應(yīng)多吃含鈣高的食品，如牛奶、魚蝦、蝦皮、海帶、紫菜、豆制品、白菜、油菜等。推薦成人每日適宜鈣攝入量為800~1000mg/d（元素鈣），對絕經(jīng)后婦女和老年患者可適當(dāng)增加到1000~1200mg/d；

（3）戶外運(yùn)動和生活方式干預(yù)：規(guī)律性的有氧運(yùn)動，如慢跑、快走、游泳、打太極拳等，不僅能幫助糖尿病患者控制血糖和體重，還有利于強(qiáng)健骨骼，預(yù)防跌倒；多曬太陽指每日不少于30min的日光照射。另外，糖尿病患者必須戒除一切不利于骨骼健康的生活習(xí)慣，比如吸煙、酗酒、大量飲咖啡、濃茶等；

（4）補(bǔ)充鈣劑和維生素D：作為“骨健康基本補(bǔ)充劑”，此二者同時(shí)補(bǔ)充可降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)：

①鈣劑：每日需補(bǔ)充元素鈣400～800mg，如碳酸鈣D3片，不會增加腎結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)，安全有效；

②活性維生素D：中老年人每日維生素D的需要量為400~800IU（10~20ug）。充足的維生素D營養(yǎng)，可謂“一箭雙雕”，既可改善糖尿病，又可防治骨質(zhì)疏松及其骨折。由于老年人腎功能衰退、腎臟合成活性維生素D的能力下降，宜選用活性維生素D制劑，如骨化三醇，每日口服0.25~0.5μg，該藥無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝；阿法骨化醇需經(jīng)肝臟進(jìn)一步羥化為骨化三醇后才能發(fā)揮作用，每日口服0.5~1.0μg；

（5）抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用：包括抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成及雙重作用機(jī)制等三大類藥物：

①抑制骨吸收的藥物：主要有雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等。雙膦酸鹽是目前應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收制劑，其中唑來膦酸注射液具有強(qiáng)力抑制破骨細(xì)胞活性、減少骨吸收的作用，使骨密度增加，可明顯降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，推薦劑量為一次靜脈滴注5mg，每年一次，至少持續(xù)3年；

②促進(jìn)骨細(xì)胞形成的藥物：主要有甲狀旁腺激素，可有效增加腰椎骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但價(jià)格昂貴，且治療時(shí)間不宜超過2年；

③雙重作用機(jī)制藥物：鍶鹽可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，但有增加心臟病、栓塞、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故需嚴(yán)格限制其使用。

這么說是不是有些空泛？別急，讓我們結(jié)合病例“沙場點(diǎn)兵”：

上周，我院內(nèi)分泌科門診有位60歲的女病人前來復(fù)診。她去年10月下旬的出院診斷是“1型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松伴腰椎壓縮性骨折”，10年前已確診為“1型糖尿病”，長期堅(jiān)持每日4次胰島素治療，血糖波動很大，反復(fù)發(fā)生糖尿病酮癥及無癥狀性低血糖，雙眼視力差，常有手足麻木、雙小腿抽筋、便秘腹瀉交替出現(xiàn)等不適癥狀。

2個(gè)月前，患者不慎“閃了腰”之后自覺”只是腰背部經(jīng)常隱隱作痛、走路不利索、全身乏力”未及時(shí)就診，后由于體重減輕10斤，自測空腹末梢血糖11~12mmol/L，才在女兒的反復(fù)勸說下前來就診。

入院后查腰椎磁共振：L2-L5椎體壓縮性骨折伴骨髓水腫，骨質(zhì)疏松；腰椎正側(cè)位片：L2-L5椎體呈楔形改變（L4、L5為著），陳舊性壓縮性骨折。

腰椎磁共振

腰椎X線

患者骨密度測定：左髖關(guān)節(jié)T值-2.9；腰椎L1-L4各椎體的T值分別為-3.8、-4.1、-2.6、-3.0，整體T值評分為-3.4。

綜合骨密度測定、腰椎磁共振以及X線，均提示患者患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。該患者并沒有明顯的暴力損傷，而是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脆性骨折。

針對該患者，我們在維持四針胰島素注射降糖的同時(shí)，給予長期服用碳酸鈣D3片、骨化三醇每日各一片；靜脈輸注唑來膦酸鈉注射液5mg，每年一次，患者住院期間即感腰痛明顯緩解。請骨科會診，并在征得患者及家屬同意后，予腰椎骨折行保守治療，指導(dǎo)其多曬太陽、多吃富含鈣的食物、堅(jiān)持戶外鍛煉，慎防跌倒，每年復(fù)查骨密度。內(nèi)分泌科門診隨訪。

心得體會與總結(jié)

糖尿病會導(dǎo)致、加重骨質(zhì)疏松，但經(jīng)有效治療后療效較明顯。在臨床工作中，我們接觸到的女性糖尿病患者多為絕經(jīng)后婦女，所以有時(shí)很難把糖尿病性骨質(zhì)疏松癥與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)格區(qū)分開來，因此需要提高警惕，并加強(qiáng)患者的依從性教育，爭取做到將骨質(zhì)疏松“扼殺”在搖籃里！