微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。為了進(jìn)一步加深對(duì)糖尿病微循環(huán)障礙的認(rèn)識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)師合理選擇改善糖尿病微循環(huán)障礙的藥物，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)制定了本共識(shí)。

背景

糖尿病及其慢性并發(fā)癥可導(dǎo)致患者腎衰竭、失明、截肢和心腦血管事件，致殘率和致死率高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命。

微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，在控制血糖的同時(shí)，改善微循環(huán)障礙對(duì)于預(yù)防、延緩、治療糖尿病各種慢性并發(fā)癥具有十分重要的意義。

當(dāng)前臨床工作中，對(duì)于微循環(huán)障礙在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的作用及機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不充分，相關(guān)藥物的選擇與使用欠規(guī)范。

糖尿病微循環(huán)障礙的定義

1.微循環(huán)障礙

微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合枝和微靜脈及其流經(jīng)其內(nèi)的液體所組成，是循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，也是血液與組織間實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所和功能單位。

在炎性反應(yīng)、代謝障礙等病理情況下，微循環(huán)可發(fā)生血管細(xì)胞功能障礙，自主神經(jīng)功能異常及內(nèi)分泌激素分泌紊亂，導(dǎo)致微血管舒縮功能紊亂、血管壁通透性升高以及血液流變性變化，并可出現(xiàn)微血管結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管密度的異常，影響組織的物質(zhì)交換和器官功能。

在這種病理情況下，微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能的異常導(dǎo)致其不能與組織和器官代謝水平相適應(yīng)，影響組織的物質(zhì)交換和器官功能狀態(tài)稱之為微循環(huán)障礙。

2.糖尿病微循環(huán)障礙

由糖尿病相關(guān)因素導(dǎo)致的微循環(huán)障礙稱之為糖尿病微循環(huán)障礙。糖尿病微循環(huán)障礙不僅在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，而且參與了胰島素抵抗及糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

目前糖尿病微循環(huán)障礙的確切發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，主要涉及血管內(nèi)皮受損及一氧化氮合成減少、多元醇通路激活、蛋白質(zhì)非酶糖化、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C激活等多個(gè)方面的功能和代謝異常，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)自律運(yùn)動(dòng)障礙，微血管血流量，增加壓力增高。

持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)異?？蓪?dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)損傷，通透性增加，毛細(xì)血管滲出，基底膜增厚，血管腔狹窄甚至閉塞，微血栓形成，發(fā)生微循環(huán)缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙。微循環(huán)障礙可發(fā)生于糖尿病期和糖尿病前期，早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。

糖尿病微循環(huán)障礙的表現(xiàn)

糖尿病微循環(huán)障礙在糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病足病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是糖尿病慢性并發(fā)癥共同的病因?qū)W機(jī)制之一。

1.糖尿病腎病

糖尿病腎病的主要病理改變表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、腎小球系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最終腎小球硬化伴或不伴腎小管間質(zhì)纖維化。

腎小球受累臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎小球?yàn)V過(guò)率降低和尿白蛋白排泄增多。隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重腎小球硬化時(shí)，腎臟會(huì)逐步縮小。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的重要依據(jù)。

糖尿病腎病自然病程分為5期：急性腎小球高濾過(guò)期、正常白蛋白尿期（尿蛋白排泄正?；蜷g歇性白蛋白尿）、早期糖尿病腎病期（持續(xù)微量白蛋白尿）、臨床糖尿病腎病期（顯性白蛋白尿，部分進(jìn)展為腎病綜合征）、腎衰竭期。

糖尿病腎病是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。糖尿病腎病最新進(jìn)展研究表明，腎小管損傷也應(yīng)包括在糖尿病腎病概念中，其在疾病的早期即可出現(xiàn)，且可先于腎小球病變。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理特征為周細(xì)胞丟失、視神經(jīng)視網(wǎng)膜異常和血管新生。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要臨床表現(xiàn)為微血管瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異（IRMA）以及黃斑水腫等。

廣泛出血會(huì)引起視網(wǎng)膜或視盤的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，其中微血管瘤出現(xiàn)最早。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)分為6期（具體分型、分期標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)指南）。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因。

3.糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變主要可累及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、顱神經(jīng)，腦及脊髓也可受累，早期表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性、Schwann細(xì)胞增生。隨著病程進(jìn)展，表現(xiàn)為軸突變性和髓鞘纖維消失。

周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)的癥狀，如麻木、疼痛等感覺(jué)異常或感覺(jué)喪失。自主神經(jīng)受累時(shí)可表現(xiàn)為心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和排汗障礙或失調(diào)。顱神經(jīng)病變以動(dòng)眼神經(jīng)受損最常見(jiàn)，其次為外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等，常單側(cè)受累，雙側(cè)受累少見(jiàn)。脊髓病變以后索損害為主，主要為變性改變。

4.糖尿病足病

糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過(guò)高的機(jī)械壓力，可引起足部過(guò)高的機(jī)械壓力，從而導(dǎo)致足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成。

如果合并不同程度的感染，可由輕度的表皮的淺表感染發(fā)展至嚴(yán)重的壞疽等。如不及時(shí)治療，甚至導(dǎo)致截肢。糖尿病足是目前非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。

5.其他

糖尿病心肌病變可在代謝紊亂及微血管病變的基礎(chǔ)上引發(fā)心肌廣泛局灶性壞死，出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，最終進(jìn)展為心力衰竭、心律失常及心源性休克，重癥患者甚至猝死。

糖尿病皮膚病變的發(fā)病機(jī)制是以微血管病變?yōu)橹鳎砥谔腔K產(chǎn)物蓄積、炎性反應(yīng)、生長(zhǎng)因子改變等參與的多因素的病變過(guò)程。臨床可表現(xiàn)為脛前色素斑、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、糖尿病性水皰病、硬腫病和皮膚感染。

糖尿病微循環(huán)障礙的用藥原則

積極控制血糖、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎(chǔ)。微循環(huán)障礙貫穿糖尿病病程的始終，改善糖尿病微循環(huán)用藥應(yīng)遵循“早期、個(gè)體化、合理聯(lián)合”的原則。

（1）早期

一旦診斷為糖尿病，需盡早篩查并發(fā)癥，早診斷，考慮盡早使用改善微循環(huán)的藥物。

（2）個(gè)體化

根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和藥物的作用機(jī)制，針對(duì)性選擇藥物，并給予適當(dāng)療程治療（在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥和停藥），兼顧風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。

（3）合理聯(lián)合

一般不建議聯(lián)合用藥，如需聯(lián)合，應(yīng)遵循機(jī)制互補(bǔ)的原則，避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)合，同時(shí)注意藥物間的相互作用，尤其需考慮患者的肝腎功能、年齡等因素。

（4）重視安全

嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證與禁忌證，注意藥物的不良反應(yīng)。