糖尿病的特殊情況
一、圍手術(shù)期糖尿病管理
要點(diǎn)提示
對多數(shù)住院糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L（A）
急診手術(shù)，應(yīng)盡快做術(shù)前準(zhǔn)備，并同時給予胰島素降低高血糖，推薦胰島素靜脈輸注治療
糖尿病患者因其他原因需要進(jìn)行手術(shù)治療時應(yīng)給予特別的關(guān)注。因為糖尿病患者常合并大血管和微血管并發(fā)癥，這將增加手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)應(yīng)激尚可使血糖急劇升高，增加術(shù)后管理的難度，亦是術(shù)后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。因此圍手術(shù)期的正確處理需要外科醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師及麻醉醫(yī)師之間良好的溝通與協(xié)作。圍手術(shù)期糖尿病的管理主要包括以下幾個方面：
1.術(shù)前準(zhǔn)備及評估
擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變和腎病。對多數(shù)住院患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L[260,383-384]，對少數(shù)患者如低血糖風(fēng)險低、擬行心臟手術(shù)者及其他精細(xì)手術(shù)者可建議更為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)6.1~7.8mmol/L[385]，而對重癥及低血糖風(fēng)險高?；颊呖芍贫▊€體化血糖控制目標(biāo)。口服降糖藥治療的患者在手術(shù)前24h應(yīng)停用二甲雙胍，在接受小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用所有口服降糖藥。對于口服降糖藥血糖控制不佳及接受大、中手術(shù)的患者，應(yīng)及時改為胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素可以有效改善血糖控制。
急診手術(shù)，主要評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂。如果存在，應(yīng)及時糾正。如手術(shù)有利于減輕或緩解危急病情，無需在術(shù)前嚴(yán)格設(shè)定血糖控制目標(biāo)，應(yīng)盡快做術(shù)前準(zhǔn)備，并同時給予胰島素降低高血糖，推薦予胰島素靜脈輸注治療。
2.術(shù)中處理
對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的
2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。
在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液，100~125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。
3.術(shù)后處理
在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對不能進(jìn)食的患者可僅給予基礎(chǔ)胰島素，可正常進(jìn)餐者推薦予基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素的治療方案。
對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全。
中、小手術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖的發(fā)生。
二、危重癥糖尿病患者血糖的管理
血糖監(jiān)測與控制是危重癥患者重要的診療內(nèi)容，控制血糖可以使危重患者獲益，但臨床研究顯示對危重患者強(qiáng)化降糖并未明顯降低死亡率，甚至部分研究顯示增加死亡風(fēng)險[386-387]，因此對危重糖尿病患者的血糖管理推薦遵循以下原則。
1.血糖控制目標(biāo)
對多數(shù)危重癥糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L[384]，對低血糖易感者可以根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀況給予個體化血糖控制目標(biāo)。
2.治療方案
對于危重癥糖尿病患者強(qiáng)烈建議給予靜脈胰島素輸注治療，胰島素劑量應(yīng)依據(jù)每小時血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，并應(yīng)避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。
三、孕期糖尿病管理
要點(diǎn)提示
所有糖尿病患者應(yīng)計劃妊娠。孕前評價糖尿病控制狀態(tài)及慢性并發(fā)癥的情況（B）
建議糖尿病患者HbA1c<6.5%時計劃妊娠，以減少先天異常的風(fēng)險（B）
所有未被診斷糖尿病的孕婦于孕24~28周行一步法75gOGTT篩查（A）
推薦自我血糖監(jiān)測（空腹和餐后），根據(jù)個體情況調(diào)整監(jiān)測頻率及時點(diǎn)，以實現(xiàn)血糖控制及預(yù)防低血糖風(fēng)險（B）
生活方式改變是孕期糖尿病治療的基礎(chǔ)，如果不能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該加用藥物治療（A）
懷孕時首選藥物是胰島素，所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)（A）
（一）孕期糖尿病的危害
1.短期危害[388]
可造成母親先兆子癇、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等。胎兒及新生兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細(xì)胞增多。巨大兒可引發(fā)的肩難產(chǎn)、新生兒缺血缺氧性腦病、骨折甚至死亡等。
2.長期危害
母親再次妊娠時糖尿病風(fēng)險明顯增加；代謝綜合征及心血管疾病風(fēng)險增加；子代發(fā)生肥胖、2型糖尿病等代謝相關(guān)疾病風(fēng)險明顯增加。
（二）孕期糖尿病與診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.GDM
GDM是指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根據(jù)2008年高血糖與不良妊娠結(jié)局研究[389]，以圍產(chǎn)期不良結(jié)局增加75%的界值作為切點(diǎn)，國際妊娠合并糖尿病共識小組制定了新的GDM診斷切點(diǎn)，并于全球普遍應(yīng)用。本指南采用此標(biāo)準(zhǔn)：孕期任何時間行75gOGTT，5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L，上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即診斷GDM。但孕早期單純空腹血糖>5.1mmol/L不能診斷GDM，需要隨訪[390]。
1.妊娠期顯性糖尿病
也稱妊娠期間的糖尿病，指孕期任何時間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L[391]。
2.孕前糖尿?。≒GDM）
指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病[392]。
（三）計劃妊娠的糖尿病患者孕前管理
1.孕前咨詢[393-394]
（1）計劃妊娠之前回顧如下病史：①糖尿病的病程；②急性并發(fā)癥；③慢性并發(fā)癥；④糖尿病治療情況；⑤其他伴隨疾病和治療情況；⑥
月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史；⑦家庭和工作單位的支持情況。
（2）了解糖尿病與妊娠之間的相互影響，評價血糖、HbA1c、血壓、心電圖、眼底、肝腎功能等指標(biāo)；血壓控制在130/80mmHg以下[395]；加強(qiáng)糖尿病相關(guān)知識教育；戒煙。
（3）慢性并發(fā)癥評價：孕前最有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的是病史>5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病。視網(wǎng)膜病變：妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變。未經(jīng)治療的增殖期視網(wǎng)膜病變不建議懷孕。糖尿病腎?。喝焉锟杉又匾延械哪I臟損害。妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響[396]。糖尿病大血管病尤其心血管病變：有懷孕意愿的糖尿病婦女心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受平板運(yùn)動試驗的水平。
2.關(guān)于孕前藥物應(yīng)用[395]
對二甲雙胍無法控制的高血糖及時加用或改用胰島素控制血糖，停用二甲雙胍以外的其他類別口服降糖藥[394]；停用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑降壓藥，改為拉貝洛爾或二氫吡啶類鈣拮抗劑控制血壓；停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。鼓勵孕前服用葉酸。
3.孕前血糖目標(biāo)
在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖盡可能接近正常，建議HbA1c<6.5%時妊娠。應(yīng)用胰島素治療者可HbA1c<7.0%[394]，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下[396]。
（四）孕期糖尿病的篩查
1.高危人群篩查
孕期高血糖危險人群包括[391]：有GDM史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者和無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等。第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖，如果空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/L，無三多一少癥狀者不同日（應(yīng)在2周內(nèi)）重復(fù)測定，可診斷妊娠期顯性糖尿病。具有GDM高危因素，如第一次產(chǎn)檢評價血糖正常，則于孕24~28周行75gOGTT，必要時孕晚期再次評價。
2.非高危人群篩查
建議所有未曾評價血糖的孕婦于妊娠24～28周進(jìn)行75gOGTT評價糖代謝狀態(tài)。
（五）孕期糖尿病的管理
1.飲食和運(yùn)動的指導(dǎo)
妊娠期間的飲食原則為既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。應(yīng)實行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓勵孕期運(yùn)動，包括有氧運(yùn)動及阻力運(yùn)動。每次運(yùn)動時間小于45min
2.血糖監(jiān)測
SMBG：血糖控制穩(wěn)定或不需要胰島素治療的GDM婦女，每周至少測定一次全天4點(diǎn)（空腹和三餐后2h）血糖。其他患者酌情增加測定次數(shù)。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測適用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度加快，以及受妊娠期貧血影響，HbA1c常常被低估，GDM應(yīng)用價值有限。PGDM患者的HbA1c，結(jié)果判定時需考慮影響因素[395]。
3.血壓監(jiān)測
妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓及慢性高血壓合并妊娠，當(dāng)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時，可考慮降壓藥物治療；收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，必須降壓藥物治療。常用口服降壓藥包括拉貝洛爾（每次50~150mg，3~4次/d）、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑酚妥拉明[397]。但ACEI和ARB類均不推薦孕期使用。降壓過程中需與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作，判斷有無子癇前期或更重的妊娠期高血壓疾病狀態(tài)[398]。
4.體重管理
孕前肥胖及孕期體重增加過多均是GDM高危因素。需從孕早期即制定孕期增重計劃，結(jié)合基礎(chǔ)BMI，了解孕期允許增加的體重。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，監(jiān)測體重變化，保證合理的體重增長（表18）[391,395-396]。
表18根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）制定孕期體重增長計劃
5.孕期降糖藥物
（1）胰島素：①可應(yīng)用于孕期的胰島素類型：包括所有的人胰島素（短效、NPH及預(yù)混的人胰島素）。胰島素類似物有：門冬胰島素[399-401]和賴脯胰島素[402]。②孕期胰島素應(yīng)用方案：對于空腹及餐后血糖均升高，推薦三餐前短效/速效胰島素+睡前NPH。由于孕期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點(diǎn)，預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。
（2）口服降糖藥物：多項二甲雙胍與胰島素孕期應(yīng)用的頭對頭研究證實了二甲雙胍孕期應(yīng)用的療效及安全性，國內(nèi)外針對二甲雙胍的多個Meta分析[403-404]提示，使用二甲雙胍在控制餐后血糖、減少孕婦體重增加以及新生兒嚴(yán)重低血糖的發(fā)生方面都有益處。但由于我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證，且口服降糖藥物用于孕期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，本指南建議孕期不推薦使用口服降糖藥。
生活方式干預(yù)+二甲雙胍即可控制血糖的育齡期2型糖尿病患者以及胰島素抵抗嚴(yán)重應(yīng)用二甲雙胍誘導(dǎo)排卵的PCOS患者，可在服用二甲雙胍的基礎(chǔ)上懷孕[395]，懷孕后停用二甲雙胍。如孕期有特殊原因需要繼續(xù)服用二甲雙胍的患者，應(yīng)在充分告知孕期使用二甲雙胍利弊的前提下，在胰島素基礎(chǔ)上加用二甲雙胍。
6.妊娠期血糖控制目標(biāo)與低血糖
（1）所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標(biāo)：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。
（2）孕期血糖控制必須避免低血糖。1型糖尿病低血糖風(fēng)險最高，其次為2型糖尿病和妊娠期顯性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖<3.0mmol/L必須給予即刻處理。
7.孕期糖尿病產(chǎn)后管理
（1）孕期高血糖對母兒兩代人的影響不因妊娠終止而結(jié)束。
（2）產(chǎn)后GDM停用胰島素，PGDM和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少1/3。
（3）鼓勵母乳喂養(yǎng)。
（4）PGDM產(chǎn)后管理同普通人群，妊娠期顯性糖尿病產(chǎn)后需要重新評估糖尿病類型及糖代謝狀態(tài)，GDM需進(jìn)行短期及長期隨訪，母兒兩代人代謝相關(guān)疾病風(fēng)險均明顯增加。
（5）GDM隨訪：產(chǎn)后6～12周行75gOGTT評估糖代謝狀態(tài)。長期隨訪：GDM產(chǎn)后1年再行75gOGTT評價糖代謝狀態(tài)。之后的隨訪間期：無高危因素者2~3年OGTT篩查一次。
四、兒童和青少年2型糖尿病
要點(diǎn)提示
兒童和青少年2型糖尿病在診斷的同時要注意是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥，包括高血壓、微量白蛋白尿、眼底病變、睡眠呼吸障礙、血脂異常和脂肪肝等（A）
青春期少女應(yīng)注意是否合并PCOS（B）
起始藥物治療可以單用二甲雙胍或胰島素，或兩者聯(lián)合使用（B）
如果存在糖尿病癥狀、嚴(yán)重高血糖，存在酮癥/DKA則需要胰島素治療（A）
近年來，我國兒童及青少年糖尿病發(fā)病率明顯上升，尤其是低齡兒童[405-406]。兒童及青少年糖尿病的類型仍以1型為主，約占兒童糖尿病的90％。我國兒童青少年1型糖尿病的年發(fā)病率約為0.6/10萬，屬低發(fā)病區(qū)，但由于中國人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對數(shù)不少于100萬。目前認(rèn)為1型糖尿病的病因是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，外界環(huán)境因素[化學(xué)和（或）病毒]引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞，引起胰島素分泌絕對不足。
近年來，隨著生活方式的改變，兒童肥胖亦顯著增加，伴隨著2型糖尿病呈上升趨勢。全國14個中心的調(diào)查顯示2005至2010年2型糖尿病患病率10.0/10萬[407]，浙江地區(qū)2007至2013年5~19歲2型糖尿病平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為1.96/10萬[408]，北京地區(qū)兒童6~18歲2型糖尿病患病率0.6/1000[409]。因肥胖在1型糖尿病患兒中不少見，有時兒童和青少年糖尿病的1型和2型糖尿病難于鑒別，另外還有可能與MODY等特殊類型糖尿病混淆。
兒童2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制亦與胰島素抵抗及β細(xì)胞功能減退有關(guān)。但與成人2型糖尿病不同的是，兒童的胰島β細(xì)胞功能衰減的速度更快，更早出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥[410]，且許多患兒起病時即合并其他代謝異常，如血脂異常、高血壓、尿白蛋白、PCOS等。
（一）兒童和青少年2型糖尿病的診斷
糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人標(biāo)準(zhǔn)一致。2型糖尿病的患兒一般有家族史、體型肥胖、起病隱匿、癥狀不明顯、多無需使用胰島素治療，或同時伴發(fā)黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS、脂肪肝等。兒童及青少年2型糖尿病與1型糖尿病主要通過臨床特征進(jìn)行鑒別。此外，在該人群中，還應(yīng)關(guān)注單基因突變糖尿病中的MODY。
（二）治療
總體目標(biāo)是：通過飲食控制和體育鍛煉取得和維持標(biāo)準(zhǔn)體重，使血糖處于正常水平，同時改善高血壓、高血脂、非酒精性脂肪肝等代謝紊亂，防止及延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。血糖控制目標(biāo)是空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c盡可能控制在6.5%以下。
1.健康教育
不僅針對2型糖尿病患兒個體進(jìn)行健康和心理教育，同時更要對患兒家庭成員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的普及。合理的生活方式對病情的控制尤為重要。
2.飲食治療
飲食控制以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則。6~12歲兒童為900~1200kcal/d，13~18歲則1200kcal/d以上。推薦每日碳水化合物供能比為45%~60%。脂肪的攝入為25%~30%為宜。蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%~20%。
3.運(yùn)動治療
運(yùn)動方式和運(yùn)動量的選擇應(yīng)該個體化，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運(yùn)動習(xí)慣和愛好制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案。運(yùn)動方式可以是有氧運(yùn)動、力量鍛煉或柔韌性訓(xùn)練，包括快走、慢跑、跳繩、游泳、杠鈴、沙袋等。每天堅持鍛煉至少30min，每周至少150min。
4.藥物治療
（1）在生活方式干預(yù)不能很好控制血糖時，需起始藥物治療，可以單用二甲雙胍或胰島素，也可兩者聯(lián)合使用，根據(jù)血糖控制情況，采用基礎(chǔ)胰島素或餐時胰島素治療。
（2）二甲雙胍劑量從500mg/d開始，每周增加500mg，3~4周增加到每次1000mg，每天2次。
（3）胰島素治療可采用每天1次NPH或基礎(chǔ)胰島素（開始劑量0.25~0.50U/kg）。
（4）如果出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，酮癥/酮癥酸中毒則采用胰島素治療。
（5）目前還沒有足夠的研究證明其他的口服降糖藥可以用于兒童。
5.血糖監(jiān)測
2型糖尿病患兒也應(yīng)進(jìn)行SMBG。頻率應(yīng)根據(jù)血糖控制狀況個體化，主要測量空腹和餐后血糖。一旦血糖達(dá)標(biāo)可根據(jù)治療方案及代謝控制水平調(diào)整監(jiān)測次數(shù)。每年至少測2次HbA1c，如果使用胰島素治療或血糖控制未達(dá)標(biāo)，則每3個月測定1次。
五、老年糖尿病
要點(diǎn)提示
對老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行包括全身健康狀態(tài)在內(nèi)的綜合評估，指導(dǎo)制定個體化的血糖控制目標(biāo)、治療藥物和監(jiān)測方案（A）
健康教育和生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者治療的基礎(chǔ)。應(yīng)在安全前提下選擇有效的降糖治療方案。要盡可能避免低血糖的發(fā)生，并注意降糖藥物間的相互作用（A）
老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危險因素聚集，并同時存在多種并發(fā)癥、合并癥、老年綜合征、肌少癥；骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險增加，應(yīng)實施綜合管理（A）
建議對65歲以上的老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能的篩查（B）
（一）老年糖尿病定義及流行病學(xué)
老年糖尿病是指年齡≥60歲（WHO界定≥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者，具有患病率高、起病隱匿、異質(zhì)性大、危害大等特點(diǎn)。根據(jù)《2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)，我國60歲及以上老年人口有2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%；65周歲以上人口1.5億，占10.8%。老年人糖尿病的患病率更高。2007至2008年我國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病的患病率為20.4%[4]；2010年為22.86%[5]；另有數(shù)量相近的糖耐量減低人群。老年是糖尿病防治的重點(diǎn)人群，老年糖尿病的治療目標(biāo)是減少急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)期壽命。
（二）老年糖尿病的特點(diǎn)
1.2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型。
2.老年糖尿病患者異質(zhì)性大，其患病年齡、病程、身體基礎(chǔ)健康狀態(tài)、各臟器和系統(tǒng)功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、治療意愿、預(yù)期壽命等差異較大[411]。
3.60歲前診斷的老年糖尿病患者糖尿病病程較長，合并糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥的比例高。60歲以后新發(fā)糖尿病患者癥狀多不典型，血糖相對易于控制，存在糖尿病并發(fā)癥的比例相對較低，但合并多代謝異常及臟器功能受損情況多見[412]。因此，應(yīng)重視對老年糖尿病患者的全面綜合評估及對并發(fā)癥與合并癥的篩查。
4.隨著年齡的增長，老年糖尿病患者日常生活能力下降，聽力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力降低，運(yùn)動能力及耐力下降，加之肌少癥及平衡能力下降，更容易出現(xiàn)運(yùn)動傷及跌倒[413]。
5.老年糖尿病患者急性并發(fā)癥癥狀不典型，易于誤診或漏診。
6.老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加且對低血糖的耐受性差，更容易發(fā)生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果[414-415]。
7.老年糖尿病患者常伴有ASCVD的危險因素聚集，如肥胖、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥等，心、腦、下肢血管等大血管病變的患病率高[73]。
8.老年糖尿病患者易于合并存在腫瘤、呼吸、消化系統(tǒng)等伴隨疾病。
9.老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物，需要關(guān)注和了解藥物間的相互作用和影響，避免不合理用藥[416]。
（三）老年糖尿病的并發(fā)癥
1.急性并發(fā)癥:包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS為首發(fā)癥狀。DKA多因停用胰島素或出現(xiàn)感染、外傷等應(yīng)激情況時誘發(fā)。乳酸酸中毒常見于嚴(yán)重缺氧及腎功能不全的患者。血糖、滲透壓、酮體、血?dú)饧叭樗釞z測有助于鑒別診斷。老年糖尿病急性并發(fā)癥死亡率較高，需要及時啟用胰島素治療。
2.慢性并發(fā)癥:糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變，主要包括心、腦及下肢血管病變，具有癥狀相對較輕或缺如，但病變范圍廣泛且嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后差等特點(diǎn)，是老年糖尿病傷殘和死亡的主要原因。隨著增齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率增高。糖尿病視網(wǎng)膜病變常見，但因多伴有白內(nèi)障致使實際診斷率下降。老年糖尿病腎損害是多種危險因素共同作用的結(jié)果，血肌酐水平不能準(zhǔn)確反映腎功能狀態(tài)，需要計算肌酐清除率。老年糖尿病患者神經(jīng)系統(tǒng)損害常見，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等。
3.低血糖:年齡是發(fā)生嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險因素。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我調(diào)節(jié)和應(yīng)對能力減弱，更容易發(fā)生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，出現(xiàn)臨床不良后果如誘發(fā)心腦血管事件、加重認(rèn)知障礙甚至死亡[417]。伴有認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)病變、或服用β受體阻滯劑，或有反復(fù)低血糖發(fā)作史的患者尤其需要警惕嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖的控制目標(biāo)，盡量選用低血糖風(fēng)險低的降糖藥物，并嚴(yán)密
監(jiān)測血糖變化。
4.老年綜合征:老年糖尿病患者易于出現(xiàn)包括跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、睡眠障礙、藥物濫用、帕金森綜合征、壓瘡、便秘、營養(yǎng)不良、聽力障礙和衰弱綜合征等在內(nèi)的老年綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，增加了糖尿病管理的難度[418]。對此類患者更需要全面評估后慎重考慮治療獲益與風(fēng)險的平衡，確定以改善生活質(zhì)量為主的安全治療策略。
5.老年糖尿病患者骨折風(fēng)險升高，大幅度增加了醫(yī)療費(fèi)用[419]。
6.老年糖尿病患者抑郁癥的發(fā)生率明顯增加，建議對65歲以上的糖尿病患者每年進(jìn)行一次篩查，并予以相應(yīng)處理[73,420]。
7.老年糖尿病患者癡呆的發(fā)生率明顯增加，建議對65歲以上的糖尿病患者每年進(jìn)行一次認(rèn)知功能的篩查[73,421]。
（四）老年糖尿病的治療
綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)，血脂、血壓也是如此[73]（表19）。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。
老年糖尿病患者的降糖治療應(yīng)該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標(biāo)、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物?？梢钥紤]首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等[411]。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌證[77,422]。對使用上述藥物血糖難以控制達(dá)標(biāo)，且患者自我管理能力較強(qiáng)，低血糖風(fēng)險可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和餐時血糖調(diào)節(jié)劑，但應(yīng)盡量避免使用降糖效果很強(qiáng)、作用時間很長、低血糖糾正困難，可能給患者帶來嚴(yán)重不良后果的藥物如格列本脲。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負(fù)荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導(dǎo)致乳酸增高的藥物等[416]。此外，在必須使用對比劑前后，要鼓勵患者多飲水，并短期停用二甲雙胍[77]。對胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問題，以及患者的視力、雙手精細(xì)配合操作的能力、出現(xiàn)低血糖時的自我應(yīng)對能力等因素。對空腹血糖升高的患者應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療。在使用短效或預(yù)混胰島素及其類似物時要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲線[423]。
老年糖尿病的治療復(fù)雜，涉及多方面的因素，需要更多一些人文關(guān)懷，全面評估后慎重考慮治療獲益與風(fēng)險的平衡。
患者的臨床特點(diǎn)分類是公認(rèn)的概念，但并不是所有患者都可以進(jìn)行精確的分類。患者和照顧者的意愿也是制定治療個體化方案的重要考慮因素。需要注意的是，患者的健康狀態(tài)和意愿是可以隨時間而改變的；HbA1c：糖化血紅蛋白；a更低的HbA1c治療目標(biāo)僅適用于沒有反復(fù)或嚴(yán)重低血糖，或沒有治療負(fù)擔(dān)的個體；b并存的慢性疾病需要達(dá)到藥物或生活方式干預(yù)的程度，包括關(guān)節(jié)炎、腫瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、跌倒、高血壓、失禁、3期以上慢性腎病、心肌梗死、腦卒中。多種，指至少3種以上，實際上許多患者有5種以上的慢性疾?。籧單一的終末期慢性疾病，如3~4期充血性心力衰竭、氧依賴性肺疾病、需要透析的慢性腎病、不能控制的轉(zhuǎn)移癌，可導(dǎo)致明顯的癥狀或功能受損，明顯減少預(yù)期壽命。HbA1c8.5%相當(dāng)于平均血糖水平11.1mmol/L。不推薦更寬松的超過8.5%的HbA1c控制目標(biāo)，因為患者會更頻繁地暴露于高血糖的狀態(tài)，導(dǎo)致急性并發(fā)癥，如尿糖、脫水、高血糖高滲狀態(tài)、傷口不愈合的發(fā)生風(fēng)險增加；1mmHg=0.133kPa
六、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高血糖
要點(diǎn)提示
OSAHS與2型糖尿病風(fēng)險增加相關(guān)，也是糖尿病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素（B）
2型糖尿病患者合并OSAHS發(fā)生率高、知曉率低，建議對2型糖尿病患者進(jìn)行OSAHS的常規(guī)篩查（B）
對2型糖尿病合并OSAHS患者進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）可以改善胰島素敏感性，降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動，降低HbA1c（B）
OSAHS是指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特征表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是一種累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常見的共病之一。在校正肥胖等因素后，OSAHS與胰島素抵抗、IGT和2型糖尿病的發(fā)生仍密切相關(guān)。
（一）糖尿病合并OSAHS患病率
兩種疾病常在同一個體存在，屬于共同罹患疾?。ü膊。?，糖尿病患者中OSAHS的患病率顯著高于一般人群。國外報道2型糖尿病患者合并OSAHS[睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5]的患病率大約是70%（54%~87%），國內(nèi)研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上，診斷率小于1%[424-425]。而OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達(dá)86%[426]。
（二）OSAHS的診斷
1.OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[427]
每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h，如有條件以呼吸紊亂指數(shù)（RDI）為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。睡眠呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降時間>90%），持續(xù)時間≥10s。低通氣定義為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴動脈血氧飽和度（SaO2）下降≥4%，持續(xù)時間≥10s；或是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。AHI指平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。RDI是平均每小時呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERA）事件的次數(shù)之和。RERA指未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。
2.OSAHS的診斷方法
（1）多導(dǎo)睡眠圖儀：是目前診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷嚴(yán)重程度、定量評估睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠中呼吸紊亂及低氧情況、心電、血壓的變化；
（2）睡眠呼吸初篩儀：簡單、易于操作，可在門診、病房由內(nèi)分泌科醫(yī)技人員進(jìn)行測定。對于中重度OSAHS應(yīng)用初篩儀結(jié)果與多導(dǎo)睡眠圖儀一致性高。
糖尿病患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴(yán)重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現(xiàn)）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)生腦血管疾病、癲癇、癡呆、遺尿、夜尿增多、
性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細(xì)胞增多癥等。建議進(jìn)行相關(guān)檢查。
（三）糖尿病合并OSAHS的治療
1.生活方式干預(yù)
減重對于OSAHS以及糖尿病的治療都有正向作用，同時能夠使其他治療方式發(fā)揮更好的效果。戒煙酒，戒辛辣刺激食物以免氣道水腫，通氣不暢加劇。避免服用鎮(zhèn)靜藥物以減輕上氣道的塌陷。白天適當(dāng)運(yùn)動避免過度勞累。許多OSAHS是體位依賴性的，體位改變或減少仰臥睡眠時間可降低AHI。
2.降糖藥物治療
對于OSAHS伴發(fā)2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應(yīng)盡可能使用不增加體重的藥物。由于OSAHS易發(fā)生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍類藥物。
3.改善OSAHS的治療
排查及治療其他原因所致的OSAHS。如對甲狀腺功能減退癥所致OSAHS進(jìn)行甲狀腺激素補(bǔ)充治療。手術(shù)治療上氣道阻塞，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、切除鼻息肉、正畸術(shù)和頜面部手術(shù)等。
持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式。國內(nèi)外研究均顯示，CPAP治療顯著改善OSAHS合并2型糖尿病患者的胰島素抵抗[428]，顯著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動降低HbA1c[429]，在血糖控制方面效果明顯。
雙水平氣道正壓通氣及自動或智能化CPAP對合適患者也可考慮選用。口腔矯正器相對經(jīng)濟(jì)，對輕度OSAHS患者有一定使用價值。目前藥物治療OSAHS效果不確切。
應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識，在確診其中一種疾病時應(yīng)想到伴發(fā)另一種疾病的可能，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的篩查。對OSAHS的治療有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）也有利于改善OSAHS的病情[428]。
七、糖尿病與感染
糖尿病容易并發(fā)各種感染，細(xì)菌感染最為常見，在血糖控制較差的患者中真菌的感染亦較常見。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。糖尿病患者手術(shù)部位的感染概率大。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染也是糖尿病的重要死因[430-431]。
（一）糖尿病患者常見感染類型
1.泌尿系感染
常見，有時可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見的致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌；其次為革蘭陽性球菌和真菌[432]。
2.呼吸道感染
肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血癥高風(fēng)險人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者。糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)菌血癥的風(fēng)險很高，病死率高達(dá)50%。
3.結(jié)核
糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，并且多見非典型的影像學(xué)表現(xiàn)。
4.其他感染
皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄糖球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者牙周炎的發(fā)生率增加，易導(dǎo)致牙齒松動。外耳炎常見，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染風(fēng)險[433]。
（二）糖尿病合并感染的防治染
1.預(yù)防
良好的血糖控制，加強(qiáng)自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。建議所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。65歲以上的患者如果以前曾經(jīng)接種過疫苗，而接種時間超過5年者需再接種一次。年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。
2.治療
嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，及時調(diào)整抗生素的種類；必要時行外科手術(shù)治療，特別是在糖尿病足病的治療過程中更為重要。
八、糖尿病與口腔疾病
要點(diǎn)提示
糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病變、齲齒、牙槽骨吸收牙齒松動脫落、頜骨及頜周感染等各種口腔疾病（B）
糖尿病與口腔疾病存在密切關(guān)系[434]。糖尿病患者的唾液量減少、流率減慢，唾液內(nèi)葡萄糖濃度升高，唾液pH值下降，使口腔的自潔力下降，口腔內(nèi)環(huán)境改變，易引起各種病原微生物的滋生和繁殖，導(dǎo)致口腔發(fā)生多種疾病如舌炎、口腔黏膜炎、齲病等[435]。另外，糖尿病患者有著特異性的血管病變，血糖升高，血小板黏附、聚集增強(qiáng)，抗凝血因子減少，紅細(xì)胞脆性增加，造成牙齦等口腔組織缺血缺氧，血管內(nèi)皮損傷，容易受到細(xì)菌及其產(chǎn)物如內(nèi)毒素的侵襲。同時糖尿病患者傷口愈合障礙，導(dǎo)致口腔病變遷延難愈。急性感染如頜面部間隙感染若不及時治療可能危及生命，因此，要關(guān)注糖尿病患者的口腔健康。
（一）糖尿病口腔疾病的種類
1.牙齦炎和牙周炎
糖尿病患者牙周組織易發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)為牙齦腫脹充血、水腫、疼痛，牙周部位可發(fā)生牙周膿腫、牙周袋形成，并有膿性滲出[436-437]。
2.口腔黏膜病變
糖尿病患者唾液減少，表現(xiàn)為口腔黏膜干燥，失去透明度，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙。由于口腔黏膜干燥，自潔能力下降，易受到微生物侵入，臨床多見感染性口炎、口腔白色念珠菌病[438]。
3.齲齒
糖尿病患者唾液質(zhì)和量發(fā)生改變，自潔能力下降，助長菌斑形成和黏附在牙齒表面上。齲齒在糖尿病患者中普遍存在。
4.牙槽骨吸收和牙齒松動脫落
糖尿病患者齲緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙周袋內(nèi)可有積膿，隨之牙齒周圍齒槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動、脫落。隨患者年齡增大，牙槽骨吸收和牙齒松動脫落現(xiàn)象更為普遍。
5.頜骨及頜周感染
口腔頜面部有互相連通的筋膜間隙，上至顱底，下達(dá)縱隔，內(nèi)含疏松結(jié)締組織，抗感染能力低，在發(fā)生化膿性炎癥時可以迅速蔓延。進(jìn)展的齲齒根尖炎及齒齦炎極易波及頜骨及頜周軟組織。糖尿病患者免疫機(jī)能下降致炎癥擴(kuò)展更加嚴(yán)重，出現(xiàn)皮膚紅腫、局部劇烈疼痛、張口受限、高熱、白細(xì)胞計數(shù)升高，可誘發(fā)DKA。
（二）糖尿病口腔疾病的防治
一般治療：保持口腔環(huán)境清潔，去除局部刺激因素，如牙石、不良修復(fù)體、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔衛(wèi)生有助于減少感染。提倡患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查。
控制血糖：加強(qiáng)血糖控制，有助于口腔病變的治療，建議患者進(jìn)行SMBG。
控制感染：因口腔頜面部感染極易擴(kuò)散，因此對牙齦炎、頜面部感染等應(yīng)積極控制，防止炎癥進(jìn)一步蔓延導(dǎo)致病情惡化，可在病原微生物檢查的基礎(chǔ)上選擇合適的抗菌素。
對癥、支持治療。
九、糖皮質(zhì)激素與糖尿病
要點(diǎn)提示
類固醇糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括空腹血糖≥7mmol/L，隨機(jī)血糖或口服葡萄糖后2h血糖≥11.1mmol/L（A）
既往無糖尿病史者，在起始中等劑量糖皮質(zhì)激素治療前3d，建議監(jiān)測餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切監(jiān)測血糖（C）
長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目標(biāo)為：餐前血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，HbA1c<7%（A）
（一）糖皮質(zhì)激素與糖尿病風(fēng)險
內(nèi)源性（庫欣綜合征）和外源性（激素治療）糖皮質(zhì)激素增多與高血糖關(guān)系十分密切。20%~60％的庫欣綜合征患者出現(xiàn)葡萄糖耐量受損或糖尿病[439]。長期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加36%~131%[440]。隨著糖皮質(zhì)激素在疾病治療與移植抗排異領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，目前全球范圍內(nèi)2%~3%的人群在使用糖皮質(zhì)激素，類固醇糖尿病的發(fā)病率與日俱增[441]，并且與糖皮質(zhì)激素使用劑量和時間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系[442-443]。
（二）糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖升高的機(jī)制
糖皮質(zhì)激素一方面促進(jìn)肝臟糖異生與糖原分解，增加肝糖輸出以及減少骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的利用，因此降低胰島素敏感性；另一方面，糖皮質(zhì)激素通過直接作用，使胰島β細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致代償胰島素抵抗分泌足夠量的胰島素能力受損[444]，因而出現(xiàn)高血糖。
（三）糖皮質(zhì)激素所致高血糖特點(diǎn)及臨床篩查策略
臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高為主，空腹血糖可以正常。對類固醇糖尿病患者動態(tài)血糖分析亦顯示類固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高為主，且容易出現(xiàn)空腹低血糖[445]。因此，采用測定空腹血糖方法可能會低估糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血糖升高，尤其是采用每日早晨一次中效糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者。對于長期服用（超過2個月）糖皮質(zhì)激素者，HbA1c可更準(zhǔn)確反映糖皮質(zhì)激素引起的高血糖。而對于短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，監(jiān)測午餐后及晚餐前血糖隨機(jī)血糖則顯得十分重要[446]。當(dāng)然，隨著疾病進(jìn)展或糖皮質(zhì)激素持續(xù)應(yīng)用空腹血糖也隨之增高。庫欣綜合征經(jīng)過有效治療或使用外源性糖皮質(zhì)激素的患者停用糖皮質(zhì)激素后，也有部分患者出現(xiàn)永久性高血糖。這與長期糖皮質(zhì)激素增多引起的腹型肥胖和胰島素抵抗有關(guān)[447]。
（四）內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素增多（庫欣綜合征）引起糖尿病的治療策略
治療庫欣綜合征繼發(fā)糖尿病的最有效策略是治療原發(fā)病，糾正皮質(zhì)醇增多的病理生理改變[448-449]。
（五）外源性糖皮質(zhì)激素所致糖尿病的治療策略選擇
對于所有外源性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者，應(yīng)盡量采用最小有效劑量[450]，并推薦進(jìn)行生活方式干預(yù)（低熱卡飲食和充足的中等強(qiáng)度以下運(yùn)動）[451]。對于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者，胰島素治療為首選治療；而對于既往無糖尿病史服用低劑量糖皮質(zhì)或空腹血糖<11.1mmol/L的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者，可考慮使用口服降糖藥物[446,451]。
建議根據(jù)糖皮質(zhì)激素劑型特點(diǎn)和使用方案制定胰島素治療方案。對于早上一次頓服糖皮質(zhì)激素的患者，可以給予早餐前NPH。NPH的起效時間和達(dá)峰時間正好與糖皮質(zhì)激素血藥濃度變化一致[446,452]。一日多次服用糖皮質(zhì)激素的患者可使用預(yù)混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素。對于應(yīng)用長效糖皮質(zhì)激素或關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，可以選擇長效胰島素控制血糖[446]。對于正在使用胰島素降糖治療的糖尿病患者，口服糖皮質(zhì)激素同時可在原方案基礎(chǔ)上加用NPH[446,453]。其每日胰島素使用劑量可根據(jù)糖皮質(zhì)激素總量進(jìn)行計算。
十、糖尿病伴抑郁焦慮障礙
1.臨床特點(diǎn)
約1/4的2型或1型糖尿病患者存在抑郁癥狀或抑郁障礙[454]，妊娠糖尿病患者或產(chǎn)后糖尿病患者也是抑郁發(fā)生的高危人群，女性抑郁的發(fā)生率都顯著高于男性[455]。有證據(jù)表明，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情[456-458]。
糖尿病患者中常見的
焦慮癥狀和可診斷的障礙：廣泛性焦慮障礙、軀體變形障礙、強(qiáng)迫障礙、特定恐懼癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[459]；引起糖尿病患者焦慮的常見因素是對高血糖[460-461]、未達(dá)降糖目標(biāo)[459]、胰島素注射或輸液，以及對發(fā)生并發(fā)癥的擔(dān)憂[462]。
除抑郁、焦慮外，一些其他心理行為障礙（如認(rèn)知[463-466]、人格、飲食[454,467-468]、睡眠[469-471]、性功能等）也常見于糖尿病患者[472]。
2.治療及管理
心理健康是糖尿病管理中的一部分，改善糖尿病患者的抑郁、焦慮情緒，幫助患者及早擺脫不良心理、恢復(fù)自信，不但有助于提高患者的生活質(zhì)量，也有助于糖尿病的控制[456,473]。主要包括心理狀態(tài)的評估和心理治療部分：
（1）心理狀態(tài)的評估應(yīng)始終貫穿糖尿病的治療。尤其是對有抑郁、焦慮史的糖尿患者，在病情變化（如出現(xiàn)并發(fā)癥）或存在其他心理社會因素時，應(yīng)特別注意情緒評估[473]；
（2）心理治療尤其是認(rèn)知行為療法對抑郁、焦慮等情緒障礙有效。糖尿病管理團(tuán)隊成員應(yīng)能提供必要的心理咨詢，最好有專業(yè)的心理治療師或有經(jīng)驗的精神科醫(yī)師加盟，以便提供更為專業(yè)的心理治療服務(wù)[473-475]；
（3）當(dāng)患者有以下表現(xiàn)時應(yīng)將其轉(zhuǎn)至具備糖尿病知識的精神科醫(yī)師就診：抑郁癥、焦慮癥、人格障礙、藥物成癮、認(rèn)知功能障礙等[476]。
伴有抑郁、焦慮的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制，微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險可能高于普通糖尿病患者。抗抑郁治療可改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁。但某些抗抑郁藥物可能對血糖控制和體重造成不良影響[456-458]。
十一、重性精神障礙及人類免疫缺陷病毒/艾滋病藥物治療
1.重性精神障礙
Meta分析表明，所有的重性精神障礙（包括精神分裂癥、雙向情感障礙等）罹患2型糖尿病的危險均較普通人群高，女性高于男性[477]。大約1/10的重性精神障礙患者罹患2型糖尿病，反復(fù)發(fā)作者患2型糖尿病的概率幾乎是普通人群的2倍。精神藥物治療時間越長患糖尿病的危險性越高。
精神藥物（包括抗精神病藥、抗抑郁藥、鋰鹽。阿立哌唑和氨磺必利例外）有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險?？咕癫∷幬铮ㄓ绕涫堑诙幬铮┛稍黾臃逝帧?型糖尿病和血脂異常的危險[478]。
2.人類免疫缺陷病毒/艾滋病
研究表明，治療人類免疫缺陷病毒/艾滋病的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物也可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗，導(dǎo)致或加重糖尿病，尤其是使用蛋白酶抑制劑時[479-480]。
建議在制定抗精神病和抗人類免疫缺陷病毒感染的治療方案時要考慮這些不良反應(yīng)，并加強(qiáng)患者或照護(hù)者教育。開始上述藥物治療前，應(yīng)檢查患者的血糖和血脂，詢問是否存在其他危險因素，如高血壓、肥胖、吸煙史和特殊疾病家族史。使用抗精神病藥物的患者每月檢測一次血糖和體重，治療過程中體重增加者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查[478]。
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