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糖尿病治療重在把握“度”,史上最好的治療解讀!

2018-04-21 來源:糖友同伴支持  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對于所有疾病,尤其是內(nèi)分泌疾病,大家都有這樣的體會:如果治療不到位、不充分,很難取得理想的效果;但如果治療過度,則往往適得其反,甚至給病人造成新的傷害。

 目前,應(yīng)對糖尿病恰當(dāng)?shù)倪x擇:以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個體化的綜合治療。

 
對于所有疾病,尤其是內(nèi)分泌疾病,大家都有這樣的體會:如果治療不到位、不充分,很難取得理想的效果;但如果治療過度,則往往適得其反,甚至給病人造成新的傷害。造成過度治療的原因是什么?如何才能避免矯枉過正,使治療恰到好處,這里面涉及很多方面的問題,如科學(xué)認(rèn)知、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、教育管理等等,但最主要還是認(rèn)知問題,下面,筆者就從認(rèn)知的角度談?wù)勌悄虿〉?ldquo;適度治療”問題。
 
何謂“糖尿病的適度治療”?
 
糖尿病的適度醫(yī)療主要體現(xiàn)在控制目標(biāo)的適度和治療措施(主要指藥物使用)的適度兩個方面。所謂控制目標(biāo)適度,就是在最新診療指南的框架之下,根據(jù)患者的具體情況,在充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險的基礎(chǔ)上,制定最適合患者的個體化控制目標(biāo);所謂治療措施適度,就是在治療時機(jī)、方案選擇、劑量確定、療程長短、藥物耐受性、價效比等方面都掌握得恰到好處,在確保安全的前提下獲得最佳的療效,使治療最優(yōu)化。
 
糖尿病治療不足體現(xiàn)在哪些方面?
 
與“過度治療”相對的另一個極端則是“治療不足”,就糖尿病而言,治療不足主要表現(xiàn)在以下幾個方面:
 
基礎(chǔ)治療不足。飲食控制與運(yùn)動鍛煉是糖尿病治療的基礎(chǔ),基礎(chǔ)打不好,藥物再好,療效也會大打折扣,而且很容易陷入藥量越用越大的惡性循環(huán)。
 
降糖藥當(dāng)用不用或偷工減料。有些糖尿病人因噎廢食--由于擔(dān)心藥物對肝腎有損害或形成藥物(主要指胰島素)依賴,藥物當(dāng)用不用或偷工減料,任由血糖長期居高不下。殊不知,與藥物副作用相比,高血糖的危害有過之而無不及。
 
只管用藥,不問達(dá)標(biāo)。俗話說,沒有規(guī)矩,不成方圓。對任何治療都要講究控制達(dá)標(biāo),否則就失去了治療的意義。治不達(dá)標(biāo),形同未治。
 
見好就收,隨意停藥。糖尿病的病因未明,至今尚不能根治,需要終身治療。雖然早期強(qiáng)化治療可使部分病人獲得一段不需用藥的“蜜月期”,但這段時間畢竟是有限的,對絕大多數(shù)患者而言,終生治療將不可避免。
 
只管控糖,不顧其它。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是多重心血管危險因素長期累積的結(jié)果,而不僅僅是高血糖。因此,糖尿病人如果只控制血糖,而不全面控制心血管危險因素(如血壓、血脂、肥胖、吸煙等),那么,就很難達(dá)到預(yù)防控制并發(fā)癥的目的。

如何落實(shí)“糖尿病適度治療”?

避免生搬硬套指南,力戒控制目標(biāo)“一刀切”
 
對于指南不可生搬硬套,而是要結(jié)合臨床實(shí)際,靈活運(yùn)用。2012年美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病研究協(xié)會(ADA/EASD)糖尿病指南規(guī)定的降糖目標(biāo)值是:糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%,空腹血糖<7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L。同時,又針對不同人群做了個體化的靈活調(diào)整:病史短、預(yù)期壽命長、無明顯心血管病者HbA1c可為6.0~6.5%,但有嚴(yán)重低血糖發(fā)作史、病史較長、年齡較大同時合并心血管病者HbA1c目標(biāo)值為7.5~8.0%,甚至更寬松。新指南強(qiáng)調(diào)降糖目標(biāo)值個體化,這也充分體現(xiàn)了以人為本的最新循證醫(yī)學(xué)研究成果。
 
遵循“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù),不過分迷信個人“經(jīng)驗(yàn)”與“推理”
 
循證醫(yī)學(xué)是基于大量客觀證據(jù)和事實(shí)得出的結(jié)論,而傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)靠的是個人有限的經(jīng)驗(yàn)和想當(dāng)然的推理,兩相比較,顯然前者更加科學(xué)、可信。以糖尿病治療為例:糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病,從理論上講,如果能把血糖嚴(yán)格控制在正常范圍就一定能夠有效預(yù)防與糖尿病相關(guān)的各種并發(fā)癥,這種推測看上去不無道理,而且被國外的一些大型臨床研究(如UKPDS)所證實(shí)。長期以來,我們對強(qiáng)化降糖的效果篤信不疑,并想當(dāng)然地認(rèn)為它適合于所有的糖尿病患者,但事實(shí)并非如此。著名的ACCORD證實(shí):對于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者,強(qiáng)化降糖治療弊大于利,因其會增加患者的全因死亡率。對這類人群血糖控制不宜過嚴(yán),否則就屬于不恰當(dāng)?shù)剡^度治療。由此可知,一味地依賴經(jīng)驗(yàn)和推理,并不總能保證我們做出正確的治療抉擇。
 
做好病情評估,量身定制治療方案
 
糖尿病人個體化治療方案的制定應(yīng)基于對患者病情的全面了解與科學(xué)評估。評估內(nèi)容主要包括:(1)患者血糖控制情況以及胰島功能狀況;(2)患者是否存在高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等心血管危險因素?(3)是否合并糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變以及肝腎功能異常?(4)患者年齡、病程、意識狀況、生活自理能力、經(jīng)濟(jì)條件如何?(5)患者的自我管理水平及治療依從性如何?。通過對以上幾個方面的綜合評估,在充分權(quán)衡低血糖風(fēng)險與高血糖危害的基礎(chǔ)上,根據(jù)最大獲益原則,為患者量身定制個體化的控制目標(biāo)和治療方案。
 
準(zhǔn)確把握適度醫(yī)療原則
 
不是所有患者都適合強(qiáng)化治療,只有符合適應(yīng)癥的患者才能從強(qiáng)化治療中獲益,盲目地強(qiáng)化治療弊多利少。在臨床工作中,要避免兩個極端,按照個體化的原則,采取最恰當(dāng)?shù)拇胧?,進(jìn)行適度的治療。
 
避免諱疾忌醫(yī),切忌因噎廢食
 
治療需要權(quán)衡效益與風(fēng)險,講究的是恰到好處。過度治療固然有害,治療不足也不足取,糖尿病治療要避免從一個極端走向另一個極端。有些糖尿病人就是因?yàn)閷λ幬锔弊饔眠^于擔(dān)心而拒不用藥,血糖長期得不到控制,結(jié)果導(dǎo)致提早出現(xiàn)并發(fā)癥而致殘、致死。
 
加強(qiáng)病情監(jiān)測,及時調(diào)整用藥
 
血糖受多種因素的影響而變化,治療也不能一成不變,這就需要加強(qiáng)病情監(jiān)測,及時做出調(diào)整。例如,初發(fā)患者或處于感染等應(yīng)激狀態(tài)的患者,在病情得到控制,誘因去除之后,所需用藥量隨之減少,如不及時減藥,很可能因治療過度而發(fā)生低血糖。
 
結(jié)語:糖尿病涉及人數(shù)眾多、危害嚴(yán)重、花費(fèi)巨大、需要終身治療,在應(yīng)對糖尿病這一世紀(jì)難題的挑戰(zhàn)過程中,我們期望以最小的代價獲取最大的收益,以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個體化的綜合治療原則是目前的恰當(dāng)選擇。
 
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