糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

2018-01-28 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病酮癥（diabeticketosis，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。

糖尿病酮癥（diabeticketosis，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。

一、診斷思路

對已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征（明顯脫水、酸中毒和意識障礙），診斷并不困難；經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。對于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹痛），臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

二、治療流程

1.評估病情，建立通道

迅速評估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時采血測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析等指標(biāo)。根據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。

2.補充液體

（1）第1h輸入等滲鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5L）。隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。

（2）補液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個24h內(nèi)補足預(yù)先估計的液體丟失量，監(jiān)測血流動力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動脈血氣分析及臨床表現(xiàn)。

（3）對于心功能正常的患者前4個h可補充總脫水量的1/3至1/2，如嚴(yán)重脫水的患者可在第1h內(nèi)靜脈輸入1000ml等滲鹽水。對合并心腎功能不全者，補液過程中檢測血漿滲透壓，對患者的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補液過多。

（4）血糖≤11.1mmol/L時，須補5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。

3.胰島素治療

（1）首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時血糖下降4.2~5.6mmol/L較理想。

（2）床旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol·L-1·h-1時，則增加胰島素的劑量1U/h。

（3）當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1，此時靜脈補液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間，血酮＜0.3mmol/L。

（4）血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。

4.糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒

（1）積極補鉀：補鉀治療應(yīng)和補液治療同時進(jìn)行，血鉀＜5.5mmol/L時，并在尿量>40ml/h的前提下，應(yīng)開始靜脈補鉀；血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補鉀治療。

（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補堿，避免過量補堿，僅血pH＜6.9進(jìn)行補堿治療，可考慮適當(dāng)補充等滲碳酸氫鈉液，直到pH＞7.0。靜脈pH應(yīng)每2h測定一次，維持pH在7.0以上。

5.嚴(yán)密監(jiān)測

密切觀察生命體征，記24h出入量，補液后保持尿量＞2ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮、血糖，每2h檢測血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。

6.誘因和并發(fā)癥治療

積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素。