一文回顧妊娠糖尿病篩查與診斷爭議

2018-01-07 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：妊娠糖尿?。℅D）是影響妊娠女性最常見的內(nèi)分泌病癥且發(fā)病率逐漸上升。全球患病率估計范圍為2%-18%，這主要取決于診斷標準。

　　妊娠糖尿病（GD）是影響妊娠女性最常見的內(nèi)分泌病癥且發(fā)病率逐漸上升。全球患病率估計范圍為2%-18%，這主要取決于診斷標準。

　　根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟，2013年全世界有3.82億人患有糖尿?。―M），到2035年，這一數(shù)字將上升至4.71億。

　　GD患病率增加與育齡期某些危險因素密不可分，如晚孕（年齡＞30歲）和超重。其他危險因素包括：直系親屬DM史、GD個人史、巨大兒分娩史、原因不明的死胎史（特別是孕34周后）、妊娠高血壓、多囊卵巢綜合征。在古巴，如果空腹血糖（FPG）結(jié)果在4.4–5.5mmol/L則被認為是一項危險因素。古巴妊娠合并糖尿病綜合項目（PNAIGD）推薦妊娠女性FPG結(jié)果在危險范圍內(nèi)則需要立即行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

　　GD通常發(fā)生于妊娠24周，雖無癥狀卻可影響胎兒。最常見和最嚴重的并發(fā)癥是巨大胎兒，這與外傷或機械損傷（肩難產(chǎn)、骨折、顱內(nèi)血腫、臂叢神經(jīng)或?qū)嶓w器官損傷）相關(guān)。GD也可以導(dǎo)致代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鎂）、呼吸系統(tǒng)疾病（圍產(chǎn)期新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征）、心血管疾?。ㄌ悄虿⌒孕募〔。?、血液?。t細胞增多癥、高膽紅素血癥）和膿毒癥。

　　因為GD通常無癥狀，因此臨床實驗室檢測在篩選和診斷中起著至關(guān)重要的作用。對于初級保健專業(yè)人士（主要是家庭醫(yī)生）而言，熟知GD危險因素及對高危孕婦篩查尤為重要。在古巴，整個流程包含初次產(chǎn)前檢查的FPG試驗、妊娠24周的檢查及妊娠24-28周的OGTT。本文主要描述目前國際關(guān)于GD的篩查和診斷標準并與古巴標準進行對比。

　　有關(guān)妊娠糖尿病的爭論

　　爭論主要包括有關(guān)GD診斷的幾個方面：葡萄糖給予克數(shù)、OGTT血糖測定次數(shù)、診斷閾值及確定異常結(jié)果測定次數(shù)。關(guān)于篩查方法也存在爭議，包括選擇或普遍性篩查及特定篩查試驗的應(yīng)用等。

　　盡管對GD認識存在一些分歧，但世界各國專家對下述觀點表示認同：

　　●危險因素不同，診斷存在一定差異

　　●應(yīng)及早診斷和治療（約妊娠28周）；

　　●可以用胰島素治療；

　　●與不良妊娠結(jié)局相關(guān)；

　　●可復(fù)發(fā)（70%例）；

　　●可為母親和孩子帶來長期心血管代謝風(fēng)險。

　　術(shù)語

　　在1979年第一屆妊娠糖尿病國際研討會上，GD首次以獨立疾病出現(xiàn)。20世紀80年代初關(guān)于應(yīng)用哪一術(shù)語仍存在爭議。除了GD，還有“妊娠期碳水化合物不耐受”和“妊娠期糖尿病”。GD在1967年即被丹麥醫(yī)生JorgenPedersen使用，卻是NorbertFreinkel及其合作伙伴在第一屆國際研討會上提出。1979年美國國家糖尿病資料組（NDDG）將GD納入DM分類中。1997年ADA將其歸類為糖尿病第四亞組（應(yīng)用至今）。

　　診斷

　　1964年，O′Sullivan和Mahan提出了OGTT妊娠期糖耐量標準（表）。1982年Carpenter和Coustan對此進行了修訂。O′Sullivan同時制定了首個GD篩查試驗，此試驗在有些地區(qū)仍在使用，其試驗并不需要患者空腹。

　　該試驗包括口服50克葡萄糖稀釋水和一小時后的血糖測定。如果血糖水平≥130mg/dL（7.2mmol/L）可考慮血糖異常，具有88%的靈敏度；或血糖水平≥140mg/dL(7.8mmol/L)，具有約85%的靈敏度。

　　自2010年底以來，IADPSG和ADA推薦75g、2小時口服葡萄糖耐量試驗，并根據(jù)HAPO研究閾值診斷GD。目前建議與以前診斷標準不同點在于：劑量（75g而非100g）、血糖測定3次而非4次（空腹、1h餐后血糖及2h餐后血糖）、一項數(shù)值升高（而非≥2項）。這些標準逐步得到WHO、美國內(nèi)分泌學(xué)會、國際糖尿病聯(lián)盟和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的批準（表）。

　　基于上述標準，估計GD患病率將會增加。一些國家推薦繼續(xù)應(yīng)用WHO在1990年通過的嚴格標準。英國國家臨床規(guī)范研究所（NICE）推薦WHO修訂標準。

　　篩查

　　另一個爭論問題為妊娠糖尿病應(yīng)該選擇性篩查（僅高危妊娠人群）還是普遍篩查。第二屆妊娠糖尿病國際研討會批準普遍篩查。但在第四屆研討會中建議低危妊娠可排除篩查（選擇性篩查）。符合下述條件則為低危：孕前體重適度（身體質(zhì)量指數(shù)＜25）、DM患病率低危種族或人群、一級親屬無DM史及無葡萄糖不耐受或不良分娩結(jié)局史。目前大多數(shù)國家不推薦普遍篩查而是執(zhí)行IADPSG和ADA推薦建議，但仍需要相關(guān)證據(jù)補充。

　　另一項爭議的問題在于FPG篩查試驗的敏感性（約82%）不如O’Sullivan試驗（130mg/dL和140mg/dL的界限值，敏感性為88%?99%或70%–89%）。IADPSG和ADA推薦所有孕婦進行GD積極篩查的獲益性尚未確定。由于胎兒會消耗大量孕婦血糖，因此FPG篩查試驗的敏感性會隨著妊娠進展而降低。妊娠24-28周行OGTT（IADPSG、ADA和拉丁美洲糖尿病協(xié)會推薦）可使GD獲得早期診斷，而早期干預(yù)可會胎兒及孕婦帶來獲益。治療開始于妊娠30周之前被認為早期干預(yù)。

　　在美國，傳統(tǒng)上GD的診斷通過兩步法：首先是篩查試驗（高敏感性O(shè)’Sullivan試驗）、篩查結(jié)果異常的女性行OGTT診斷。這一方法也得到ACOG的推薦。而IADPSG或ADA推薦省略篩查環(huán)節(jié)，直接對所有妊娠24-28周的女性行診斷試驗。而這種方法相較于兩步法假陽性率較高。

　　ACOG:美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會；ADA:美國糖尿病協(xié)會；ALAD:拉丁美洲糖尿病協(xié)會；DIPSI:印度妊娠糖尿病研究小組；FPG：空腹血糖；FIGO:國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟；GD:妊娠糖尿??；HAPO:高血糖與不良妊娠結(jié)局研究；IADPSG:國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會；IDF:國際糖尿病聯(lián)盟；NDDG:美國國家糖尿病數(shù)據(jù)小組；NICE:英國國家健康和臨床研究所；OGTT:口服葡萄糖耐量試驗

　　結(jié)論

　　關(guān)于GD篩查和診斷相關(guān)的幾個問題尚未達成國際共識，而臨床實驗室試驗起著至關(guān)重要的作用。最新區(qū)域和國際會議需要基于本國國情對上述爭議問題進行進一步討論。