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糖尿病足感染常見(jiàn)細(xì)菌及抗感染治療

2018-01-04 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:控制糖尿病足感染對(duì)于避免截肢、盡量保全下肢很重要,即使對(duì)于需要截肢的患者,控制感染也可以縮小截肢范圍,盡量保全肢體功能。今天來(lái)談?wù)勌悄虿∽愀腥镜姆鞘中g(shù)管理。

   控制糖尿病足感染對(duì)于避免截肢、盡量保全下肢很重要,即使對(duì)于需要截肢的患者,控制感染也可以縮小截肢范圍,盡量保全肢體功能。今天來(lái)談?wù)勌悄虿∽愀腥镜姆鞘中g(shù)管理。

 
  糖尿病患者下肢軟組織感染需評(píng)估周?chē)?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/xnxgpd/" target="_blank">血管病變程度
 
  缺血、神經(jīng)病變和中性粒細(xì)胞功能受損是導(dǎo)致糖尿病患者足潰瘍及感染的主要因素。病史超過(guò)10年的糖尿病患者50%以上存在周?chē)鷦?dòng)脈病變。糖尿病患者在早期就會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性病變并且累及膝以下血管和足動(dòng)脈,特別是足背動(dòng)脈更容易出現(xiàn)病變。周?chē)鷦?dòng)脈病變也會(huì)減少病變組織的抗生素濃度。這對(duì)于下肢軟組織感染的糖尿病患者評(píng)估其周?chē)懿∽兂潭蕊@得尤為重要。
 
  糖尿病足感染的常見(jiàn)細(xì)菌
 
  正確的細(xì)菌培養(yǎng)方法對(duì)選擇合適的抗感染治療是非常重要的,而廣譜抗生素治療的方法效果不一定好,而且會(huì)帶來(lái)一定副作用。無(wú)論是需氧菌還是厭氧菌感染都需要做細(xì)菌培養(yǎng),因?yàn)?0%~90%的感染都包括這兩種細(xì)菌。而對(duì)于糖尿病足感染來(lái)說(shuō),細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)對(duì)于準(zhǔn)確地確定病原菌是很重要的。
 
  糖尿病足感染的常見(jiàn)細(xì)菌見(jiàn)表1。葡萄球菌和鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌,混合感染中革蘭陽(yáng)性球菌也占主導(dǎo),但是隨著感染的加劇,厭氧菌和革蘭陰性菌逐漸增加。最常見(jiàn)的革蘭陰性需氧桿菌是克雷白桿菌、變形菌、假單胞菌,最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性厭氧菌是消化球菌和消化鏈球菌,而類(lèi)桿菌屬是最為普通的革蘭陰性厭氧菌。
 
  抗感染治療
 
  首先根據(jù)表2先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。一旦細(xì)菌培養(yǎng)得到陽(yáng)性結(jié)果,就需要根據(jù)病原菌調(diào)整抗生素。關(guān)于治療時(shí)間,輕度感染大概1~2周,骨髓炎需要持續(xù)治療超過(guò)6周。
 
  1.輕度感染輕度感染是指很小的蜂窩組織炎,沒(méi)有全身中毒癥狀的淺表潰瘍或骨髓炎。這些感染通??梢栽陂T(mén)診抗感染治療,同時(shí)給予局部傷口護(hù)理。第一次就診時(shí),應(yīng)用抗感染治療前就需要作細(xì)菌培養(yǎng),抗感染治療應(yīng)該直接針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌,這是最為常見(jiàn)的致病菌。接著每2~3天隨訪(fǎng)1次,以便于評(píng)估治療效果并針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。如果抗感染治療效果不明顯,需要考慮住院和靜脈抗感染治療。如果存在其他情況,例如既往使用過(guò)抗生素或者院內(nèi)感染,那么初始抗生素的選擇需要針對(duì)耐甲氧芐青霉素金黃葡萄球菌和銅綠假單胞菌。
 
  2.中/重度感染潰瘍、蜂窩組織炎、骨髓炎的患者會(huì)有感染的全身表現(xiàn)。這些患者通常需要靜脈抗生素治療,并且需要仔細(xì)觀(guān)察,因?yàn)檫@些感染會(huì)有截肢的危險(xiǎn)。這些患者必要時(shí)首先要選擇外科手術(shù)引流或清創(chuàng)。這些感染最常見(jiàn)的病原菌是金黃葡萄球菌、厭氧菌(例如脆弱桿菌)、革蘭陰性桿菌(例如克雷白菌、假單胞菌)。中/重度糖尿病足感染的患者也顯示厭氧菌的感染率增高。因此初始治療應(yīng)該以針對(duì)上述病原菌為主的抗感染治療,并隨時(shí)根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果調(diào)整。
 
  院內(nèi)感染以腸球菌、銅綠假單胞菌或耐藥菌(如耐甲氧西林金黃葡萄球菌)為主,初始治療應(yīng)該主要針對(duì)這些病原菌,進(jìn)一步再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素。腸球菌感染可以用比青霉素抗菌譜更廣的氨芐西林治療,或者萬(wàn)古霉素治療。耐藥腸球菌則需要奎奴普汀-達(dá)福普汀或利奈唑胺治療。如果考慮耐甲氧西林金黃葡萄球菌感染,則需要起始萬(wàn)古霉素治療??辜賳伟鷮龠x擇包括廣譜青霉素、碳青霉烯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)或者氨基糖苷類(lèi)。
 
  3.致命感染糖尿病足感染伴有全身中毒表現(xiàn)的患者首要目標(biāo)是補(bǔ)液、控制血糖、廣譜抗生素治療以及重癥監(jiān)護(hù)支持。這些患者通常需要緊急外科清創(chuàng)手術(shù)或截肢,并直接使用抗金黃葡萄球菌、革蘭陰性桿菌——特別是銅綠假單胞菌和耐藥厭氧菌的抗生素抗感染治療。糖尿病患者由于需氧或厭氧鏈球菌、變形菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、腸球菌等的存在,放射線(xiàn)檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。盡管梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致的致命感染特征就是皮下氣腫,但真正的梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致糖尿病足感染非常罕見(jiàn)。對(duì)感染組織或滲出液立即進(jìn)行革蘭染色可以把革蘭染色陽(yáng)性的梭狀芽孢桿菌與其他細(xì)菌區(qū)分開(kāi)來(lái),從而采用更合適的抗生素或手術(shù)方式進(jìn)行治療。
 
  
 
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