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ADA糖尿病酮癥酸中毒指南，是時(shí)候更新了！

2018-01-04 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：近期，《LancetDiabetes&Endocrinology》中刊登了兩位專家的評(píng)論文章，作者認(rèn)為是時(shí)候?qū)μ悄虿⊥Y酸中毒（DKA）的現(xiàn)有指南進(jìn)行修訂和更新了。作者之一是2013年英國DKA指南的主要作者，另外一位是2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)關(guān)于DKA立場聲明的共同作者。我們來看看兩位專家針對(duì)指南更新有哪些看法。
　　近期，《LancetDiabetes&Endocrinology》中刊登了兩位專家的評(píng)論文章，作者認(rèn)為是時(shí)候?qū)μ悄虿⊥Y酸中毒（DKA）的現(xiàn)有指南進(jìn)行修訂和更新了。
 
　　作者之一是2013年英國DKA指南的主要作者，另外一位是2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)關(guān)于DKA立場聲明的共同作者。我們來看看兩位專家針對(duì)指南更新有哪些看法。
 
　　一、現(xiàn)有ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)
 
　　2009年ADA關(guān)于糖尿病高血糖危象的立場聲明[1]中，詳細(xì)介紹了DKA和高滲性高血糖狀態(tài)的處理。該指南在多個(gè)國家中應(yīng)用，被引用了600多次。然而，自指南發(fā)布至今，出現(xiàn)了大量新的證據(jù)，因此，很有必要對(duì)該指南進(jìn)行更新。
 
　　DKA的現(xiàn)有ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度≥13.9mmol/L(250mg/dL；DKA的D)；(尿液或血液)存在酮體(DKA的K)；發(fā)生代謝性酸中毒(DKA的A)，伴(動(dòng)脈或靜脈血)pH值小于7.30以及血清碳酸氫鹽濃度≤18.0mmol/L。DKA常被誤診，因?yàn)橛行┲换谂R床病史進(jìn)行診斷，或者基于糖尿病患者存在尿酮來診斷，而沒有進(jìn)一步確認(rèn)其他生化指標(biāo)。
 
　　二、需要修訂或更新的關(guān)鍵點(diǎn)
 
　　ADA指南建議血糖濃度≥13.9mmol/L(250mg/dL)來診斷DKA，然而，很多DKA患者的血糖濃度增加卻沒有這么大。1973年，Munro等[2]報(bào)告，在211次DKA事件中，16(7.6%)例血糖濃度低于11.1mmol/L(200mg/dL)。糖尿病孕婦、酗酒造成的糖異生受損，以及使用SGLT2抑制劑治療的患者，都有可能出現(xiàn)上述情況[1,3]。本文提議，將診斷DKA的血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥11.1mmol/L(200mg/dL)。
 
　　DKA關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)是酮體濃度的增加，但是，對(duì)于慢性酒精攝入的患者，近期如果有大量飲酒（酒精性酮癥酸中毒）、惡心和嘔吐，也有可能出現(xiàn)酮體濃度升高[4]。關(guān)于酮體水平的評(píng)估，一般通過直接測定血β-羥丁酸或尿液硝普鹽法。硝普鹽法是對(duì)乙酰乙酸的半定量估計(jì)，但無法檢測出是否存在β-羥丁酸[5]。尿液中，乙酰乙酸是主要的酮體[6]，但是，尿液檢測不能反映血液β-羥丁酸的濃度。此外，隨著DKA的治療，β-羥丁酸會(huì)轉(zhuǎn)換為乙酰乙酸，然后通過腎臟排出。上述情況會(huì)導(dǎo)致病程看起來比實(shí)際情況要更長[7]。
 
　　現(xiàn)有的ADA立場聲明給予尿乙酰乙酸和血β-羥丁酸測定同等的診斷價(jià)值。本文提議，如果指南進(jìn)行修訂，應(yīng)該著重強(qiáng)調(diào)，盡管尿酮也適合來診斷DKA，但是直接測定β-羥丁酸應(yīng)該是更優(yōu)選擇，不管是用于診斷酮癥酸中毒還是評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)。值得關(guān)注的是，英國制定的指南中，已經(jīng)推薦測定血酮來評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，并用于指導(dǎo)胰島素輸注速率[8]。
 
　　β-羥丁酸和乙酰乙酸的累積可導(dǎo)致高陰離子間隙代謝性酸中毒。然而，超過三分之一的DKA患者是混合型的酸中毒，或者在大量/快速輸注等滲鹽水后出現(xiàn)一過性的陰離子間隙正常型酸中毒[9]。
 
　　ADA立場聲明將DKA分為輕度、中度和重度。ADA推薦連續(xù)靜脈胰島素輸注是大多數(shù)DKA患者的首選方案，而且大多數(shù)中度或中度DKA患者應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。在資源不足的地區(qū)，或者患者需要自費(fèi)時(shí)，這種分類方法存在很大的爭議?，F(xiàn)有證據(jù)表明，無外周低灌注的輕度至中度DKA患者，在普通病房中每1~2小時(shí)給予皮下或肌肉注射胰島素，是靜脈輸注胰島素的可行替代方案[10]。在血糖濃度下降速度、治療持續(xù)時(shí)間、總胰島素用量、住院時(shí)間、低血糖事件方面，皮下和肌肉注射胰島素沒有明顯差異。
 
　　對(duì)于重度和復(fù)雜的DKA、全身性水腫、嚴(yán)重低灌注和低血容量休克的患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈輸注胰島素。然而，對(duì)于大多數(shù)輕度和不復(fù)雜的DKA患者，我們推薦應(yīng)該更多考慮皮下或肌肉注射胰島素來替代靜脈輸注胰島素。
 
　　ADA立場聲明基于pH、血清碳酸氫鹽、陰離子間隙和精神狀態(tài)，對(duì)DKA進(jìn)行分類。已有研究發(fā)現(xiàn)，滲透壓的增加對(duì)于臨床評(píng)估和患者預(yù)后有重要意義[11]。血漿滲透壓增加與嗜睡、昏迷、并發(fā)癥（腦水腫）和死亡率存在相關(guān)性[9]。估計(jì)約有20-30%患者同時(shí)存在酮癥酸中毒和高滲透壓[12]。我們建議，應(yīng)考慮將存在高滲透壓（有效血漿滲透壓>320mmol/kg）作為評(píng)估DKA嚴(yán)重程度的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。
 
　　如果DKA指南進(jìn)行更新，也應(yīng)關(guān)注減少住院時(shí)間的策略。數(shù)據(jù)顯示，持續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素可提高治療效果，降低反跳性高血糖的發(fā)生[13]。也有研究顯示該方法可以降低住院時(shí)長[8]。
 
　　三、總結(jié)
 
　　與英國指南一樣，修訂的指南應(yīng)該堅(jiān)持：當(dāng)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（D,K,A）都滿足時(shí)，才能做出DKA診斷。本文主張，更應(yīng)該測定β-羥丁酸而非乙酰乙酸來診斷DKA及評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)；大多數(shù)輕度和中度DKA患者，可以皮下或肌肉注射胰島素，以避免靜脈輸注胰島素和住ICU的高成本和復(fù)雜性。此外，現(xiàn)有的ADA立場聲明很長，修訂后的指南應(yīng)針對(duì)診治DKA的一線醫(yī)務(wù)工作者，提供具有明確診治計(jì)劃的總結(jié)性文件，從而更好地進(jìn)行診療。
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