2017年初,《LancetDiabetesEndocrinol》雜志上發(fā)表了一篇綜述[1],聚焦2型糖尿病患者的心血管結(jié)局?,F(xiàn)有的指南對2型糖尿病患者預(yù)防心血管事件是如何推薦的呢?最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果將對臨床用藥產(chǎn)生什么樣的影響呢?下面我們將為大家一一介紹。
美國和歐洲指南認(rèn)為具有動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,屬于極高危心血管疾病人群。因此,指南建議對這類患者實(shí)行積極的、多因素的風(fēng)險管理。
首先,指南推薦對共患ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可以采用抗血小板治療。除此之外,指南還建議強(qiáng)化他汀類藥物治療并將LDL控制在70mg/dL(1.8mmol/L)以下或者LDL降低超過50%以上,這兩個目標(biāo)以實(shí)際LDL值較低者為準(zhǔn)。
目前推薦將血壓控制在140/85mmHg以下,對腎病或慢性腎病患者則將收縮壓進(jìn)一步控制在130mmHg以下。SPRINT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓目標(biāo)進(jìn)一步降低(如收縮壓<120mmHg)才能有效預(yù)防心血管疾病,但是該試驗(yàn)研究對象不包括糖尿病患者且血壓測量方法有別于臨床標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致血壓值系統(tǒng)性偏低。
制定血糖控制目標(biāo)(HbA1c)時應(yīng)考慮到共患ASCVD狀態(tài),但目前指南中HbA1c控制目標(biāo)已放寬到7.5-8.0%(58-64mmol/mol)以下。HbA1c控制目標(biāo)的變化主要是由于ACCORD試驗(yàn)中出現(xiàn)不良事件(尚明確闡釋原因),以及ADVANCE和VADT試驗(yàn)結(jié)果未能說明降低目標(biāo)會帶來心血管益處。
但通過這些試驗(yàn)的meta分析(納入了英國前瞻性糖尿病研究UKPDS)發(fā)現(xiàn),預(yù)防心血管結(jié)局時不同水平強(qiáng)化血糖控制治療的效果是存在異質(zhì)性的,即在未共患ASCVD患者中嚴(yán)格控制血糖所獲的收益較為顯著,但在共患ASCVD患者中此舉則收效甚微。
在考慮制定合適的血糖目標(biāo)之外,由于研究對象處于不同ASCVD風(fēng)險、需要預(yù)防不同ASCVD結(jié)局,研究者應(yīng)注意各種降糖藥物對心血管的影響各異。血糖控制效果、發(fā)生低血糖風(fēng)險、患者體重、藥物副作用和成本可使個體化治療時降糖藥物使用存在差異,但尚沒有指南指導(dǎo)針對共患ASCVD的2型糖尿病患者該如何使用降糖藥物。
傳統(tǒng)2型糖尿病的管理以生活方式管理為基石,其次用藥首選二甲雙胍。如果個體的HbA1c不達(dá)標(biāo),無論是否共患ASCVD,選擇6種二線或三線治療方式中的任意一種,包括磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和基礎(chǔ)胰島素,并且這些藥物不分主次。
隨著證據(jù)出現(xiàn),2型糖尿病的治療決策過程逐漸清晰并發(fā)生模式轉(zhuǎn)變,即根據(jù)不同心血管效應(yīng)對降糖藥物分級并考慮能夠與他汀類藥物互補(bǔ)的降LDL藥物。這些新證據(jù)來源于伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,提示無ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可能不會從中受益,但是筆者認(rèn)為前面總結(jié)的有心血管安全性的降糖藥物可廣泛推廣到2型糖尿病人群,無論是否共患ASCVD。
使用有心血管益處的降糖藥物治療糖尿病
現(xiàn)臨床試驗(yàn)已證實(shí)了SGLT2抑制劑恩格列凈和GLP-1受體激動劑利拉魯肽和索馬魯肽具有心血管益處,這代表2型糖尿病治療模式即將轉(zhuǎn)變。針對伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,除使用二甲雙胍外,這3種藥物應(yīng)被考慮納入首選二線藥物,既可以實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)又能改善心血管結(jié)局。
除非正在進(jìn)行的心血管結(jié)局試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其他降糖藥對心血管有益,否則這些藥物應(yīng)該優(yōu)先于同類其他代表藥物、并優(yōu)先于其他目前推薦的二線治療藥物如磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑和基礎(chǔ)胰島素。
雖然這些試驗(yàn)的目的不是為得出血糖控制的合理目標(biāo),但干預(yù)組與對照組HbA1c的差異顯而易見,尤其在利拉魯肽和索馬魯肽試驗(yàn)中。這些陽性心血管結(jié)局試驗(yàn)中研究對象的HbA1c均在7.0-7.8%,明顯低于8.0%,因此使用這些藥物治療時將HbA1c控制在這個范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)是合理的。
同時該范圍也與使用恩格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽明顯降低腎病發(fā)病有關(guān),基線合并3期慢性腎病的患者中也有同樣結(jié)果。針對3期慢性腎病用藥時,當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)應(yīng)與藥物說明書保持一致,更重要的是前述的心血管結(jié)局試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)這些藥物對腎臟的副作用。
指南中要求對糖尿病患者進(jìn)行眼科檢查,使用索馬魯肽可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變意外增加(使用利拉魯肽時也有病變增加的趨勢),故使用這2種藥物時需要仔細(xì)監(jiān)測并加強(qiáng)常規(guī)眼科檢查。臨床醫(yī)師對患有視網(wǎng)膜病變的患者用這2種藥物前應(yīng)仔細(xì)考慮選擇其他治療方案。
最后,針對易發(fā)生心衰的患者可優(yōu)先選用恩格列凈,對有腦卒中高危風(fēng)險的患者則優(yōu)先選擇索馬魯肽。目前看來,恩格列凈聯(lián)合GLP-1受體激動劑利拉魯肽或索馬魯肽很有前景,但這種聯(lián)合用藥是否可進(jìn)一步獲得心血管益處仍有待評估。此外,所有心血管結(jié)局試驗(yàn)(包括聯(lián)合使用胰島素)均顯示嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險較低,三種GLP-1受體激動劑不增加心衰及胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。
養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價: ¥95滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥11滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥28捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥328滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥11滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥12滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥13滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥17貝前列素鈉片:改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動脈。
健客價: ¥1600硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價: ¥748治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥62鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥519芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
健客價: ¥676阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥15.5活血化瘀,活絡(luò)通脈,改善腦梗塞、腦缺血功能障礙,恢復(fù)缺血性腦代謝異常,抗血小板聚集,防止腦血栓形成,改善微循環(huán),降低全血粘度,增強(qiáng)頸動脈血流量,主要用于心腦血管栓塞性病癥,主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語騫澀、偏身麻木。
健客價: ¥30.5阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價: ¥3養(yǎng)心安神,抑風(fēng)。用于龍失調(diào)引起的風(fēng)入命脈,神經(jīng)官能癥,神昏譫語,多夢,耳鳴,心悸顫抖,癲狂,啞結(jié)。
健客價: ¥34本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價: ¥4本品主要用于抑制血小板聚集,減少動脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時可用于鎮(zhèn)痛,消炎,解熱,抗風(fēng)濕。詳見說明書。
健客價: ¥21用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價: ¥23適用于2型糖尿病患者;用于運(yùn)動,飲食、藥物控制不佳時,使用本藥能起到一定療效。
健客價: ¥61養(yǎng)心安神,抑風(fēng)。用于龍失調(diào)引起的風(fēng)入命脈,神經(jīng)官能癥,神昏譫語,多夢,耳鳴,心悸顫抖,癲狂,啞結(jié)。
健客價: ¥18用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥20鎮(zhèn)驚,安神,行氣。用于心慌氣短,心神不安,氣血淤滯,胸肋刺痛等。
健客價: ¥43