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患ASCVD或有ASCVD高風(fēng)險的2型糖尿病患者,該如何管理?

2017-12-22 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:2017年初,《LancetDiabetesEndocrinol》雜志上發(fā)表了一篇綜述[1],聚焦2型糖尿病患者的心血管結(jié)局。現(xiàn)有的指南對2型糖尿病患者預(yù)防心血管事件是如何推薦的呢?最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果將對臨床用藥產(chǎn)生什么樣的影響呢?下面我們將為大家一一介紹。

  2017年初,《LancetDiabetesEndocrinol》雜志上發(fā)表了一篇綜述[1],聚焦2型糖尿病患者的心血管結(jié)局?,F(xiàn)有的指南對2型糖尿病患者預(yù)防心血管事件是如何推薦的呢?最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果將對臨床用藥產(chǎn)生什么樣的影響呢?下面我們將為大家一一介紹。

  美國和歐洲指南認(rèn)為具有動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,屬于極高危心血管疾病人群。因此,指南建議對這類患者實(shí)行積極的、多因素的風(fēng)險管理。

  首先,指南推薦對共患ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可以采用抗血小板治療。除此之外,指南還建議強(qiáng)化他汀類藥物治療并將LDL控制在70mg/dL(1.8mmol/L)以下或者LDL降低超過50%以上,這兩個目標(biāo)以實(shí)際LDL值較低者為準(zhǔn)。

  目前推薦將血壓控制在140/85mmHg以下,對腎病或慢性腎病患者則將收縮壓進(jìn)一步控制在130mmHg以下。SPRINT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓目標(biāo)進(jìn)一步降低(如收縮壓<120mmHg)才能有效預(yù)防心血管疾病,但是該試驗(yàn)研究對象不包括糖尿病患者且血壓測量方法有別于臨床標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致血壓值系統(tǒng)性偏低。

  制定血糖控制目標(biāo)(HbA1c)時應(yīng)考慮到共患ASCVD狀態(tài),但目前指南中HbA1c控制目標(biāo)已放寬到7.5-8.0%(58-64mmol/mol)以下。HbA1c控制目標(biāo)的變化主要是由于ACCORD試驗(yàn)中出現(xiàn)不良事件(尚明確闡釋原因),以及ADVANCE和VADT試驗(yàn)結(jié)果未能說明降低目標(biāo)會帶來心血管益處。

  但通過這些試驗(yàn)的meta分析(納入了英國前瞻性糖尿病研究UKPDS)發(fā)現(xiàn),預(yù)防心血管結(jié)局時不同水平強(qiáng)化血糖控制治療的效果是存在異質(zhì)性的,即在未共患ASCVD患者中嚴(yán)格控制血糖所獲的收益較為顯著,但在共患ASCVD患者中此舉則收效甚微。

  在考慮制定合適的血糖目標(biāo)之外,由于研究對象處于不同ASCVD風(fēng)險、需要預(yù)防不同ASCVD結(jié)局,研究者應(yīng)注意各種降糖藥物對心血管的影響各異。血糖控制效果、發(fā)生低血糖風(fēng)險、患者體重、藥物副作用和成本可使個體化治療時降糖藥物使用存在差異,但尚沒有指南指導(dǎo)針對共患ASCVD的2型糖尿病患者該如何使用降糖藥物。

  傳統(tǒng)2型糖尿病的管理以生活方式管理為基石,其次用藥首選二甲雙胍。如果個體的HbA1c不達(dá)標(biāo),無論是否共患ASCVD,選擇6種二線或三線治療方式中的任意一種,包括磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和基礎(chǔ)胰島素,并且這些藥物不分主次。

  隨著證據(jù)出現(xiàn),2型糖尿病的治療決策過程逐漸清晰并發(fā)生模式轉(zhuǎn)變,即根據(jù)不同心血管效應(yīng)對降糖藥物分級并考慮能夠與他汀類藥物互補(bǔ)的降LDL藥物。這些新證據(jù)來源于伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,提示無ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可能不會從中受益,但是筆者認(rèn)為前面總結(jié)的有心血管安全性的降糖藥物可廣泛推廣到2型糖尿病人群,無論是否共患ASCVD。

  使用有心血管益處的降糖藥物治療糖尿病

  現(xiàn)臨床試驗(yàn)已證實(shí)了SGLT2抑制劑恩格列凈和GLP-1受體激動劑利拉魯肽和索馬魯肽具有心血管益處,這代表2型糖尿病治療模式即將轉(zhuǎn)變。針對伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者,除使用二甲雙胍外,這3種藥物應(yīng)被考慮納入首選二線藥物,既可以實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)又能改善心血管結(jié)局。

  除非正在進(jìn)行的心血管結(jié)局試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其他降糖藥對心血管有益,否則這些藥物應(yīng)該優(yōu)先于同類其他代表藥物、并優(yōu)先于其他目前推薦的二線治療藥物如磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑和基礎(chǔ)胰島素。

  雖然這些試驗(yàn)的目的不是為得出血糖控制的合理目標(biāo),但干預(yù)組與對照組HbA1c的差異顯而易見,尤其在利拉魯肽和索馬魯肽試驗(yàn)中。這些陽性心血管結(jié)局試驗(yàn)中研究對象的HbA1c均在7.0-7.8%,明顯低于8.0%,因此使用這些藥物治療時將HbA1c控制在這個范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)是合理的。

  同時該范圍也與使用恩格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽明顯降低腎病發(fā)病有關(guān),基線合并3期慢性腎病的患者中也有同樣結(jié)果。針對3期慢性腎病用藥時,當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)應(yīng)與藥物說明書保持一致,更重要的是前述的心血管結(jié)局試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)這些藥物對腎臟的副作用。

  指南中要求對糖尿病患者進(jìn)行眼科檢查,使用索馬魯肽可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變意外增加(使用利拉魯肽時也有病變增加的趨勢),故使用這2種藥物時需要仔細(xì)監(jiān)測并加強(qiáng)常規(guī)眼科檢查。臨床醫(yī)師對患有視網(wǎng)膜病變的患者用這2種藥物前應(yīng)仔細(xì)考慮選擇其他治療方案。

  最后,針對易發(fā)生心衰的患者可優(yōu)先選用恩格列凈,對有腦卒中高危風(fēng)險的患者則優(yōu)先選擇索馬魯肽。目前看來,恩格列凈聯(lián)合GLP-1受體激動劑利拉魯肽或索馬魯肽很有前景,但這種聯(lián)合用藥是否可進(jìn)一步獲得心血管益處仍有待評估。此外,所有心血管結(jié)局試驗(yàn)(包括聯(lián)合使用胰島素)均顯示嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險較低,三種GLP-1受體激動劑不增加心衰及胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。

  

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