妊娠合并糖尿病并發(fā)DKA是妊娠患者的急重癥，一旦確診應(yīng)給予及時(shí)而有效的治療，需內(nèi)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作、迅速積極地處理，以降低母胎病死率。治療原則與非妊娠糖尿病DKA大致相同，包括積極補(bǔ)液，輸注胰島素降低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充循環(huán)血容量和改善組織灌注，尋找并糾正誘因。

　　1.靜脈取血

　　檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血?dú)夥治?、血常?guī)，尿常規(guī)并進(jìn)行尿培養(yǎng)，每1~2h重復(fù)1次。

　　2.補(bǔ)液治療

　　DKA患者常有嚴(yán)重脫水及低血容量，液體損失通常可達(dá)4000~8000mL。妊娠期DKA患者補(bǔ)液量要大于非妊娠DKA者，故補(bǔ)液是搶救酮癥酸中毒首要而關(guān)鍵的措施。其目的是：

　?。?）恢復(fù)患者的循環(huán)血容量，增加組織灌注，有利于胰島素向外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)而發(fā)揮作用。

　?。?）降低胰島素拮抗劑的濃度，增強(qiáng)胰島素的敏感性。

　　（3）稀釋血糖，改善腎臟灌注，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，促進(jìn)葡萄糖及酮體排泄而降低血糖，糾正酮癥。

　　3.補(bǔ)充液體的性質(zhì)

　　酮癥酸中毒患者丟失的是低滲性液體，但應(yīng)補(bǔ)充等滲液體，如0.9%氯化鈉溶液或林格液，這樣易于恢復(fù)血容量，同時(shí)能避免應(yīng)用低滲性液體導(dǎo)致的細(xì)胞水腫加重，甚至發(fā)生腦水腫。林格液中含有鉀鹽，在補(bǔ)液初期應(yīng)慎用。平衡鹽中含有堿性成分，一般不用。開(kāi)始治療時(shí)不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖液，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。同時(shí)治療期間有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開(kāi)水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。治療同時(shí)還應(yīng)給予吸氧，并囑患者左側(cè)臥位以避免主動(dòng)脈-腔靜脈壓迫。

　　4.補(bǔ)液量及速度

　　與非孕期不同，對(duì)于孕婦尤其是合并妊娠期高血壓疾病或心血管疾病的患者，輸液量過(guò)多、速度過(guò)快，可能導(dǎo)致肺水腫、心功能衰竭的發(fā)生以及孕婦體重增長(zhǎng)過(guò)快加重病情。所以建議:在治療開(kāi)始的2h內(nèi)應(yīng)快速補(bǔ)充9%氯化鈉溶液1000mL，前4h輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，然后減慢補(bǔ)液速度，一般250mL/h，血糖＜11.1mmol/L時(shí)，可停止輸液或進(jìn)一步減少輸液量，24h輸液量應(yīng)包括已丟失的水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000~6000mL，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000mL。補(bǔ)液期間可進(jìn)食者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，適當(dāng)減少輸液量。

　　5.胰島素治療

　　DKA患者不主張大劑量使用胰島素，以免發(fā)生遲發(fā)性低血糖、嚴(yán)重低血鉀、高乳酸血癥，以及因血糖下降過(guò)快引起體液滲透壓失衡而出現(xiàn)腦水腫；也不主張皮下注射胰島素，因?yàn)檠h(huán)不佳影響吸收；肌內(nèi)注射胰島素理論上雖可達(dá)到較為穩(wěn)定的胰島素水平，但也同樣存在因血循環(huán)灌注因素而影響胰島素吸收的問(wèn)題。最佳的方法是從靜脈給予胰島素，以1~5U/h的速度持續(xù)滴入，可阻止酮癥酸中毒的病理生理變化又不至于出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具體用法如下：

　?。?）血糖過(guò)高、休克和（或）嚴(yán)重酸中毒和（或）昏迷等重癥患者，應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10~20U胰島素，然后靜脈持續(xù)滴注小劑量胰島素。

　?。?）小劑量（短效）胰島素治療方案，通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應(yīng)另建輸液途徑），亦可間歇靜脈注射，劑量均為0.1U/（kg·h）。使血清胰島素恒定達(dá)到100~200mU/L，血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3.9~6.1mmol/L為宜，由此可以估計(jì)出血糖下降到13.9mmol/L時(shí)所需的時(shí)間。每1~2h復(fù)查血糖，若在補(bǔ)足液量的情況下2h后血糖下降不理想或進(jìn)一步升高，提示患者對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)開(kāi)始輸入5%葡萄糖液，并按比例加入胰島素。如血糖降至11.1mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰、尿糖（-）或（+）時(shí)可停止靜脈輸液，并平穩(wěn)過(guò)渡至皮下注射胰島素。在決定停止靜脈輸液前1h，皮下注射短效胰島素8U，以防止血糖反跳，因?yàn)橥蝗恢袛囔o脈胰島素而皮下胰島素仍未發(fā)揮作用時(shí)，可能使酮癥惡化。

　?。?）胰島素治療也可采用皮下連續(xù)輸注式胰島素泵治療，它可以模擬正常胰島素分泌模式，持續(xù)24h向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素用量為0.1U/（kg·h），當(dāng)pH值正常，尿酮體轉(zhuǎn)陰后改按胰島素基礎(chǔ)量0.6~1.0U/（kg·h）給藥，加餐前負(fù)荷量持續(xù)皮下輸注胰島素，監(jiān)測(cè)3餐前、3餐后2h及睡前末梢血血糖，根據(jù)實(shí)測(cè)血糖值增減基礎(chǔ)量。全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量，余50%÷24作為基礎(chǔ)量。根據(jù)各時(shí)點(diǎn)的血糖值，調(diào)整胰島素的泵入量，每天復(fù)查尿酮體直至轉(zhuǎn)為陰性。

　　6.糾正電解質(zhì)紊亂

　　補(bǔ)鉀

　　在DKA治療前因?yàn)闈B透性利尿，尿中排鉀、鈉、鎂、氯、磷酸根離子等，血鉀濃度可偏高、也可正?；蚱?，酸中毒時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與H+競(jìng)爭(zhēng)排出，同時(shí)失水使血液濃縮和腎排K+減少，所以在治療前血K+濃度不能反映體內(nèi)缺鉀的程度。但在治療開(kāi)始后，表現(xiàn)為低血K+，其原因?yàn)?

　　（1）補(bǔ)液引起細(xì)胞外液稀釋，且隨著細(xì)胞脫水和酸中毒的糾正，細(xì)胞外K+與細(xì)胞內(nèi)H+交換，均可使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　?。?）血容量恢復(fù)，腎臟灌注增加，尿量增多，使尿K+排出增多。

　?。?）胰島素能促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血糖下降，使水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，將K+帶入細(xì)胞內(nèi)。

　　（4）細(xì)胞內(nèi)糖原合成增多，利用K+，故經(jīng)補(bǔ)液、胰島素治療4~6h后，血K+常明顯下降，甚至達(dá)到嚴(yán)重的低K+狀態(tài)。除患者已有腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀（血K+＞6mmol/L）應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀外，一般在開(kāi)始靜脈滴注胰島素和患者有尿后應(yīng)立即補(bǔ)鉀，開(kāi)始2~4h通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀量為20mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.5g）；血鉀正常，尿量＞40mL/h，也立即開(kāi)始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量＜30mL/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開(kāi)始補(bǔ)鉀;血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀，24h氯化鉀總量6~8g，部分稀釋后靜脈輸入，部分口服。DKA治療過(guò)程密切監(jiān)測(cè)心電圖和血K+濃度，尤其在治療過(guò)程中注意嚴(yán)重低血鉀的發(fā)生，一般每輸液1000mL測(cè)血K+1次，若胰島素用量＞0.1U/（kg·h），血K+監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間應(yīng)更短，在患者恢復(fù)進(jìn)食后，仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀5~7d。

　　補(bǔ)堿

　　酸中毒主要由酮體中酸性代謝物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。不當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿可引起低血鉀、高血鈉和反應(yīng)性堿中毒，并可造成組織缺氧加重，一般輕、中度酸中毒在給予胰島素治療后可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，但嚴(yán)重的酸中毒，影響心血管、呼吸和神經(jīng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快。補(bǔ)堿指征為pH＜7.1或HCO3-＜10mmol/L，一般選擇5%碳酸氫鈉溶液100~200mL，一般僅給1~2次，不宜用乳酸鈉；當(dāng)pH＞7.2或HCO3-＞15mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。

　　7.產(chǎn)科處理

　　早孕期合并DKA，尤其是長(zhǎng)時(shí)間未得到糾正者，有引起胎兒畸形的可能。建議在酮癥酸中毒得到糾正后，終止妊娠；中晚孕期合并DKA，一般不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，但長(zhǎng)時(shí)間未予糾正可影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，應(yīng)積極治療，盡快緩解病情，以減少對(duì)胎兒的影響。積極治療母體DKA的同時(shí)必須持續(xù)監(jiān)測(cè)并評(píng)估胎兒情況。一般經(jīng)過(guò)吸氧、左側(cè)臥位，糾正高血糖與酸中毒后，能夠改善胎兒缺氧狀況。

　　孕婦病情穩(wěn)定后，胎兒窘迫即明顯好轉(zhuǎn)。滅酮糾酸后，若胎兒窘迫持續(xù)存在，應(yīng)盡早結(jié)束妊娠，以防胎死宮內(nèi)。胎心監(jiān)測(cè)無(wú)反應(yīng)或反復(fù)的晚期減速可能提示胎兒有某種程度的危險(xiǎn)，但并非立即分娩的指征。急癥剖宮產(chǎn)雖然可能對(duì)胎兒有益，但可引起母體病情進(jìn)一步加重。研究發(fā)現(xiàn)，一旦高血糖和酸中毒逆轉(zhuǎn)，母體病情穩(wěn)定，胎兒的危險(xiǎn)性也明顯降低。如果發(fā)生早產(chǎn)，可選用口服鈣離子阻滯劑硝苯地平或靜脈滴注硫酸鎂進(jìn)行保胎，應(yīng)盡量避免使用β2受體激動(dòng)劑，以免影響血糖。分娩時(shí)機(jī)及分娩方式原則上盡量期待至妊娠38~39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴發(fā)血管病變，并發(fā)妊娠期高血壓疾病重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒窘迫，促胎肺成熟治療后應(yīng)立即終止妊娠。分娩方式視病情決定，必要時(shí)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密控制血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

　　陰道分娩

　　臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中應(yīng)停用皮下注射胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得血糖值調(diào)整靜脈輸液速度和胰島素的用量，應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，如果產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)易加重酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。

　　剖宮產(chǎn)

　　手術(shù)前1d停止應(yīng)用夜間中效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射短效胰島素，一般在早上監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后每2~4h測(cè)血糖1次，直至飲食恢復(fù)。胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的l/3~l/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血，進(jìn)行血糖，胰島素，膽紅素，紅細(xì)胞壓積，血紅蛋白，鈣、磷、鎂等測(cè)定。無(wú)論出生時(shí)新生兒狀態(tài)如何，均應(yīng)視為高危新生兒，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧。重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開(kāi)奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。

　　8.預(yù)防

　　目前，妊娠合并DKA的診治有很大的進(jìn)步，但母兒均有一定的病死率，預(yù)防是至關(guān)重要的。應(yīng)做到：

　?。?）將GDM篩查列為常規(guī)，以盡早診斷GDM，加強(qiáng)孕期管理，密切監(jiān)測(cè)血糖、尿酮變化。

　?。?）合理控制飲食，孕婦應(yīng)每日保證攝入250g以上的碳水化合物以預(yù)防饑餓糖代謝紊亂，每次行尿糖測(cè)定時(shí)應(yīng)行尿酮體測(cè)定，對(duì)發(fā)生酮癥的患者應(yīng)多飲水及多食用堿性食物，如綠色蔬菜。

　?。?）積極預(yù)防各種感染，尤其是急性感染。

　　（4）對(duì)胰島素的用量要根據(jù)具體情況（飲食、活動(dòng)量等）及時(shí)調(diào)整，以保證體內(nèi)有足夠的胰島素，尤其1型糖尿病患者不要隨意減量或中斷胰島素治療。

　?。?）一旦尿中出現(xiàn)了酮體應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。妊娠是婦女特殊的生理階段，易情緒緊張，血糖水平波動(dòng)大，血糖控制的難度增加。適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)節(jié)很有必要。妊娠合并DKA在臨床表現(xiàn)及處理上都有其特殊性，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)妊娠合并DKA對(duì)孕婦和胎兒的危害及其臨床特點(diǎn)，重視孕期酮癥酸中毒的預(yù)防，掌握其診斷和治療的特點(diǎn)，以減少酮癥酸中毒對(duì)孕婦和圍生兒的不良影響?？傊?，早期預(yù)防、早期識(shí)別、積極處理是診治妊娠合并DKA的關(guān)鍵。