餐后低血壓(PPH)是一種常見(jiàn)的老年疾病，其定義是餐后收縮壓下降20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或收縮壓由餐前≥100mmHg下降至餐后<90mmHg，或當(dāng)餐后發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀，即使血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷PPH。PPH常見(jiàn)于糖尿病患者，糖尿病患者中PPH的發(fā)病率為37%。

　　對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血壓的波動(dòng)情況與尿白蛋白排泄率相關(guān)，血壓變異率是糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，是糖尿病患者大血管病變和微血管病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，故防治PPH對(duì)降低糖尿病患者并發(fā)癥的意義重大。

　　所以內(nèi)分泌科醫(yī)師在診治糖尿病患者時(shí)應(yīng)注意篩查PPH，對(duì)血壓波動(dòng)者應(yīng)注意其低血壓是否與進(jìn)餐有關(guān)。但關(guān)于PPH與糖尿病關(guān)系的文獻(xiàn)不多，首次報(bào)道于1986年Hoeldtke的4例病例。本文將對(duì)此進(jìn)行綜述。

　　一、糖尿病合并PPH的臨床特點(diǎn)

　　2型糖尿?。?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/" name="InnerLinkKeyWord">T2DM）患者出現(xiàn)PPH，與健康人相比，血壓下降程度更加明顯。T2DM患者餐后血壓下降開(kāi)始于糖耐量IOmin后，血壓下降最低點(diǎn)出現(xiàn)在lh內(nèi)，可以持續(xù)至糖耐量后2h。

　　這與合并其他疾病的PPH特點(diǎn)基本一致。合并PPH的糖尿病患者C肽水平更低，糖尿病自主神經(jīng)病變程度也更加嚴(yán)重，增殖性視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病更為多見(jiàn)。

　　二、糖尿病導(dǎo)致餐后低血糖的發(fā)病機(jī)制

　　PPH發(fā)病機(jī)制目前幾種學(xué)說(shuō)：餐后內(nèi)臟血流分布異常、交感神經(jīng)功能不全、血管活性激素如兒茶酚胺等分泌異常，以及胃腸內(nèi)葡萄糖的負(fù)荷量不同。而糖尿病患者合并PPH的機(jī)制，可能與如下有關(guān)：

　　1．糖尿病自主神經(jīng)病變：糖尿病患者多合并自主神經(jīng)病變，糖尿病患者餐后收縮壓的下降程度與糖尿病自主神經(jīng)病變明顯相關(guān)，餐后血壓下降是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要表現(xiàn)。而心率變異性是自主神經(jīng)病變的重要指標(biāo)之一，可反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡。

　　糖尿病患者餐后收縮壓下降，但與健康人相比，餐前心率變異性的低頻(LF)、LF/高頻(HF)降低；餐后LF、HF及LF/HF沒(méi)有明顯變化，而且心率幾乎保持不變；糖尿病患者餐前反應(yīng)交感神經(jīng)活性的所有正常心跳間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDRR)、心跳間期的變異系數(shù)(CVRR)較低，SDRR、CVRR、RR50沒(méi)有明顯變化。提示在糖尿病患者中，缺少交感神經(jīng)的代償反應(yīng)是導(dǎo)致PPH的原因之一。

　　2．異常的胃排空率：糖尿病患者與健康人相比餐后胃排空速度偏快，而餐后血壓下降程度與胃排空率直接相關(guān)，胃排空功能紊亂是影響餐后血壓的一個(gè)重要的因素。因此糖尿病合并PPH患者，無(wú)論rI2DM或I型糖尿病(TIDM)都可以通過(guò)改善飲食結(jié)構(gòu)或用藥物(a糖苷酶抑制劑、古爾膠)來(lái)延緩胃排空、改善餐后血壓下降。

　　3．高血糖：急性或慢性的高血糖，可以產(chǎn)生血管周圍脂肪組織(PVAT)介導(dǎo)的血管舒張，表明高血糖對(duì)調(diào)整血管功能起著重要作用，這種調(diào)整功能可能與老年糖尿病患者的PPH以及TIDM低血壓有關(guān)。

　　4．胰島素分泌及作用缺陷：胰島素抵抗和胰島素的相對(duì)不足是T2DM發(fā)生的基礎(chǔ)，高胰島素血癥可能是糖尿病患者發(fā)生PPH的原因之一，可能與胰島素的擴(kuò)血管效應(yīng)有關(guān)。而胰島素的擴(kuò)血管作用是通過(guò)刺激NO釋放介導(dǎo)的，進(jìn)餐后釋放的胰島素通過(guò)增加血管內(nèi)皮源性一氧化氮(EDNO)的合成和釋放，作用于外周血管，抑制骨骼肌血管收縮，它們?cè)谏硇愿咭葝u素血癥時(shí)對(duì)動(dòng)脈血壓起到調(diào)整作用，而高胰島素血癥時(shí)，往往導(dǎo)致胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)的外周血管擴(kuò)張，從而產(chǎn)生PPH。

　　T2DM患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)可以誘發(fā)PPH，而攝人果糖和木糖后，則不發(fā)生PPH，也可以解釋為通過(guò)葡萄糖刺激胰島素釋放引起的，因?yàn)槠渌奶妓衔锶绻恰⒛咎遣粫?huì)刺激胰島素釋放，因而對(duì)血壓沒(méi)有或僅有很小影響。在糖尿病自主神經(jīng)病變患者，注射胰島素后，餐后收縮壓和舒張壓會(huì)明顯降低，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致暈厥，也提示PPH可能與胰島素分泌有關(guān)。阿卡波糖延緩葡萄糖吸收，可以降低餐后胰島素峰值，這可能是阿卡波糖緩解PPH的原理之一。

　　5．胰高血糖素樣肽1（GLP-1）水平異常：T2DM患者中GLP-l分泌減少，B細(xì)胞對(duì)GLP-l的敏感性下降，故GLP-1分泌減少被認(rèn)為是胰島B細(xì)胞功能衰退的重要因素，在糖尿病的發(fā)病中起著重要作用。且CLP-l有延緩胃排空，增加飽腹感的作用。因此GLP-1水平降低可能與糖尿病患者胃排空偏快有關(guān)，更易于發(fā)生PPH。而PPH患者應(yīng)用阿卡波糖干預(yù)后可以刺激餐后GLP-l釋放，明顯改善PPH情況，也證明糖尿病患者合并PPH可能與GLP-I分泌不足有關(guān)。

　　三、糖尿病合并PPH的治療

　　1．預(yù)防自主神經(jīng)病變：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)顯示TIDM強(qiáng)化治療組心血管自主神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)比常規(guī)治療組減少53%；DCCT后續(xù)的EDIC研究也表明強(qiáng)化治療后對(duì)神經(jīng)病變獲益持續(xù)至少8年以上；13-14年隨訪顯示血糖控制相當(dāng)?shù)那闆r下，兩組自主神經(jīng)病變發(fā)病率與患病率都上升，但原強(qiáng)化治療組仍顯著下降。所以TIDM患者在保證安全的情況下，盡早強(qiáng)化治療可降低發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示．T2DM患者的糖化血紅蛋白每降低l%可減少微血管病變風(fēng)險(xiǎn)37%，但缺乏自主神經(jīng)病變影響數(shù)據(jù)。另外，丹麥Steno-2研究表明嚴(yán)格控制血糖及其他心血管危險(xiǎn)因素可減少T2DM患者自主神經(jīng)病變患病率。因此控制血糖、血脂、血壓、體重的綜合治療是預(yù)防和治療PPH的關(guān)鍵。

　　2．改善飲食習(xí)慣：減少碳水化合物攝入量或少食多餐（將三餐替換分割為六餐）都可以緩解PPH程度或癥狀。而果糖則對(duì)餐后血壓沒(méi)有影響，蔗糖與葡萄糖一樣可引起餐后血壓降低，因而可以考慮用果糖代替葡萄糖或蔗糖。

　　3．餐前飲水：研究發(fā)現(xiàn)，口服葡萄糖與十二指腸內(nèi)輸入葡萄糖相比，收縮壓下降幅度和心率上升幅度更少，其原因可能是胃擴(kuò)張的保護(hù)效應(yīng)。低容量(≤100ml)的胃擴(kuò)張可減輕十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖所致的血壓下降，而不影響腸系膜上動(dòng)脈血流量和腸系膜血管阻力，提示餐前非營(yíng)養(yǎng)物的胃擴(kuò)張是處理PPH的有效措施，可以明顯改善餐后血壓下降幅度。

　　4．延緩胃排空：(l)應(yīng)用a糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖及伏格列波糖已被證實(shí)可以減少餐后血壓的降低。作用機(jī)制為抑制碳水化合物在小腸刷狀緣的吸收，有可能引起循環(huán)中血管擴(kuò)張因子及內(nèi)臟活性肽的分泌，從而對(duì)PPH發(fā)生作用。此類藥物可以顯著減輕T2DM患者的餐后血壓下降反應(yīng)，但由于腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)，使其在應(yīng)用上受到一定限制。(2)聯(lián)合治療：糖尿病患者應(yīng)用阿卡波糖后，無(wú)癥狀站立的時(shí)間由390s延長(zhǎng)到540s，而加用阿卡波糖及使用加壓腹帶后可以延長(zhǎng)到700s，說(shuō)明治療糖尿病伴PPH患者，阿卡波糖及增加腹部壓力這兩種方法均有效。(3)占爾膠：是從古爾豆中提取出來(lái)的大分子天然親水膠體，屬于天然半乳甘露聚糖，因無(wú)法被消化，故被視為膳食纖維素。

　　古爾膠可以通過(guò)減慢胃排空以及抑制葡萄糖吸收，減少12DM患者口服葡萄糖負(fù)荷后血壓下降的幅度。此類藥物會(huì)導(dǎo)致腹瀉、胃腸脹氣、腹痛等不良反應(yīng)。(4)二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：是一類治療T2DM的新型口服降糖藥，通過(guò)抑制DPP-4的活性，提高體內(nèi)GLP一1和葡萄糖依賴性促胰島素肽的濃度，發(fā)揮葡萄糖依賴的促胰島素分泌作用和抗胰高血糖素作用，內(nèi)源性GLP-1升高后具有延遲胃排空作用，并增加飽腹感。有報(bào)道DPP-4抑制劑維格列汀用于非糖尿病的PPH患者，能夠顯著改善PPH情況，使餐后收縮壓下降30mmHg至用藥后餐后血壓無(wú)明顯下降。

　　可能與增加GLP一1水平，減緩胃排空有關(guān)。已發(fā)生PPH的糖尿病患者應(yīng)注意血糖情況，觀察是否有脫水、高血糖，同時(shí)需要與糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖癥等相鑒別，注意是否合并糖尿病自主神經(jīng)病變，對(duì)患者所用藥物進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防以及綜合治療，以改善PPH，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量。文章摘自《中華糖尿病雜志》2012年4月第6卷第4期P269-271