高血糖高滲非酮癥綜合征： 6 個(gè)高頻治療錯(cuò)誤

2017-11-06 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：高血糖高滲非酮癥綜合征（HNDS）是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合征。

　　高血糖高滲非酮癥綜合征（HNDS）是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合征。

　　與酮癥酸中毒相比，其高滲狀態(tài)、腦細(xì)胞脫水及意識(shí)障礙更嚴(yán)重，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高，病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于酮癥酸中毒。

　　HNDS的臨床治療存在一些高頻易犯錯(cuò)誤，本文就此進(jìn)行逐個(gè)討論。

　　高頻錯(cuò)誤一：盲目輸注「低滲液」

　　雖然HNDS患者體液處于高滲狀態(tài)，但在低滲液的使用上應(yīng)格外慎重。除非某些特殊情況（血壓正常，血鈉大于150mmol/L）外，臨床通常選擇等滲液（如生理鹽水）。因?yàn)橄鄬?duì)于機(jī)體的高滲狀態(tài)，輸注等滲液同樣可以起到降低滲透壓的作用，而且比較安全。

　　大量輸入低滲液可使血漿滲透壓下降過快，導(dǎo)致腦水腫、溶血、血壓下降以及難以糾正的休克。

　　高頻錯(cuò)誤二：補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量不當(dāng)

　　補(bǔ)液要堅(jiān)持個(gè)體化的治療原則。HNDS患者多為老年人，有些患者還同時(shí)合并冠心病、心功能不全。對(duì)于這一類病人，如果靜脈補(bǔ)液過快、過多，很容易誘發(fā)心衰、肺水腫和腦水腫，致使病情加重，故要適當(dāng)控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。為彌補(bǔ)靜脈補(bǔ)液量之不足，可以讓患者多飲水，神志不清者可通過胃管注入生理鹽水或溫開水。

　　但也要注意，補(bǔ)液量過少或太慢同樣也會(huì)影響患者的預(yù)后，有些患者就是由于搶救時(shí)補(bǔ)液量不足、太慢，最終死于腦細(xì)胞脫水、低血容量休克。

　　高頻錯(cuò)誤三：胰島素使用不當(dāng)

　　主要表現(xiàn)在：

　　（1）不了解HNDS患者對(duì)胰島素較敏感，胰島素的需要量比DKA患者少，胰島素用量偏大會(huì)使降糖速度太快，導(dǎo)致腦水腫、低血糖；

　?。?）不了解高血糖是維持患者血容量的重要因素，在沒有充分補(bǔ)液的情況下，首先使用胰島素，結(jié)果導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降，加重病情；

　?。?）沒有做好胰島素由靜脈點(diǎn)滴向皮下注射過渡的銜接。因?yàn)殪o脈滴注胰島素時(shí)其半衰期僅有短短4～5分鐘，而胰島素從皮下注射到充分起效至少需要1個(gè)小時(shí)。因此，為了避免過渡期間血糖反跳性回升，應(yīng)在靜滴結(jié)束前一個(gè)小時(shí)皮下注射一次胰島素。

　　高頻錯(cuò)誤四：忽視補(bǔ)鉀

　　HNDS患者脫水嚴(yán)重，血糖及血漿滲透壓很高，如在治療過程中僅注意積極補(bǔ)液和使用胰島素，降低血漿滲透壓及血糖，而忽視補(bǔ)鉀，結(jié)果造成嚴(yán)重低血鉀，后者可導(dǎo)致肢體軟癱、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常（如室顫）。

　　高頻錯(cuò)誤五：忽視控制誘因

　　感染是本病最常見的誘因之一，有效控制感染，對(duì)HNDS的控制至關(guān)重要，否則，及時(shí)應(yīng)用大劑量抗生素，高血糖也很難得到有效控制。

　　高頻錯(cuò)誤六：忽視病情監(jiān)測

　　包括對(duì)血糖、尿量、血壓、心電圖、中心靜脈壓等項(xiàng)目的監(jiān)測，沒有監(jiān)測，治療難免陷于盲目。由于血糖下降過快也會(huì)引起腦水腫，因此在開始治療的前12小時(shí)中，最好每1～2小時(shí)測一次血糖；尿量監(jiān)測可以指導(dǎo)補(bǔ)鉀；心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測可以指導(dǎo)補(bǔ)液。

　　良好預(yù)后與預(yù)防需知

　　1.良好預(yù)后：

　　糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，也與患者年齡及基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素有關(guān)。約28%的患者在住院后48小時(shí)內(nèi)主要死于高滲，因此高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長死亡率越高，而各種合并癥（尤其是感染）是晚期死亡的主要原因。

　　因此，對(duì)各種合并癥從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效的抗菌素治療。

　　2.預(yù)防：

　　早期發(fā)現(xiàn)與有效地治療糖尿病及糖耐量低減，使血糖長期控制在正常范圍是預(yù)防HNDS的根本措施；避免一切能導(dǎo)致本綜合征的誘因，一旦發(fā)現(xiàn)誘因立即予以控制或去除也十分重要；對(duì)口渴中樞不敏感的老年糖尿病患者應(yīng)囑托注意飲水；最后，要加強(qiáng)血糖檢測，及早發(fā)現(xiàn)血糖異常變化。

　　「趣味」知識(shí)點(diǎn)

　　臨床資料表明，HNDC與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）并非兩種截然不同的病癥，二者之間存在著多種多樣的中間類型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，而二者恰好是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端。

　　臨床可見不少HNDC患者同時(shí)存有酮癥或酮癥酸中毒，而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓也明顯升高。

　　可見，HNDC和DKA之間可有重疊，臨床稱之為「重疊綜合征」，例如HNDC伴DKA重疊綜合征，或DKA伴HNDC重疊綜合征等，這一點(diǎn)在臨床診治過程中應(yīng)予以了解和重視。