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不再誤診漏診「1.5 型糖尿病」LADA:7 條實(shí)用建議

2017-11-03 來源:內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:提起糖尿病,人們往往想到1型和2型糖尿病,卻往往忽視和低估了介于1型和2型糖尿病之間的「1.5型糖尿病」——LADA。

   提起糖尿病,人們往往想到1型和2型糖尿病,卻往往忽視和低估了介于1型和2型糖尿病之間的「1.5型糖尿病」——LADA。

 
  LADA誤診率與漏診率較高,來一起談?wù)勅绾伪苊忮e(cuò)/漏診及治療的問題。
 
  什么是LADA?
 
  LADA是Latentautoimmunediabetesinadults的縮寫,中文名為成人隱匿性自身免疫糖尿病。
 
  LADA屬1型糖尿病的亞型,即自身免疫性緩慢起病型,其發(fā)病機(jī)制與1型糖尿病相似,亦為自身免疫性疾病。
 
  但它的起病具有隱匿、遲發(fā)的特點(diǎn),其胰島β細(xì)胞所受免疫損害呈緩慢進(jìn)展,發(fā)病初期口服降糖藥治療有效,不需使用胰島素,開始表現(xiàn)為2型DM的特點(diǎn),之后β細(xì)胞功能逐漸衰竭。LADA胰島功能衰減速度為2型糖尿病的3倍,最終需要胰島素治療。
 
  因其表現(xiàn)介于1型和2型糖尿病之間,故又稱為1.5型糖尿病。
 
  LADA患病率比想象的要高
 
  我國多中心調(diào)查結(jié)果顯示:中國成人初診2型糖尿病患者中18歲以上LADA患病率為6.1%,30歲以上為5.9%;北方地區(qū)高于南方。
 
  與其他國家比較,LADA在中國的患病率較高。我國LADA患病率高于經(jīng)典1型糖尿病,而且往往被忽視和誤診。
 
  LADA如何診斷?
 
  LADA的診斷有賴于胰島自身抗體檢測,包括谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗體(IA-2A)、胰島素自身抗體(IAA)及鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)等。
 
  其中GADA出現(xiàn)早且持續(xù)時(shí)間長,是迄今公認(rèn)的診斷LADA最敏感的免疫指標(biāo)。
 
  2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)正式提出關(guān)于LADA的診療共識,該共識明確提出其診斷標(biāo)準(zhǔn):
 
 ?、偬悄虿』颊吣挲g≥18歲;②胰島自身抗體陽性;③診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療,并排除妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。
 
  另外,根據(jù)GADA滴度,可將LADA患者分為:①LADA-1型:體型消瘦,抗體滴度高,較少合并代謝綜合征;②LADA-2型:體型與2型糖尿病相似,抗體陽性,但滴度低,多合并代謝綜合征。國內(nèi)LADA-1型:LADA-2型約為2:1。
 
  LADA診斷易誤易漏如何避免?
 
  LADA作為一類特殊的自身免疫T1DM,其臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性。LADA因其早期臨床表現(xiàn)類似2型糖尿病,有些基層醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測,不能對該病進(jìn)行準(zhǔn)確分型診斷,特別是老年糖尿病患者極易被誤診為T2DM。

  1.受發(fā)病年齡的慣性思維誤導(dǎo)而誤診
 
  循證說話:國內(nèi)外有報(bào)道,LADA發(fā)病年齡最低為15歲,最高為82歲。診斷LADA的最小年齡界限從15歲至45歲不等,多數(shù)學(xué)者采用30歲。
 
  我國進(jìn)行了LADAChina多中心協(xié)作研究,調(diào)查了15歲以上中國初診2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)其中LADA患病率為6.2%;若以18歲為成人年齡截點(diǎn)則LADA患病率為6.1%,以30歲為截點(diǎn)則為5.9%。
 
  應(yīng)對須知:大多數(shù)LADA患者起病年齡從30歲開始,但是以18歲為切點(diǎn)可以減少漏診率。
 
  2.誤以為LADA體重指數(shù)一定小
 
  循證說話:既往研究多認(rèn)為,LADA患者較2型糖尿病消瘦,而與青少年1型糖尿病患者類似:且國內(nèi)學(xué)者又將BMI≤25kg/m2或21kg/m2作為LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。
 
  但近年許多研究顯示肥胖并非排除LADA的依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)BMI<18.5kg/m2的新診斷T2DM患者中,LADA檢出率高達(dá)32.7%,而BMI>25.0kg/m2的新診斷T2DM患者中,依然有3.9%為LADA患者。
 
  應(yīng)對須知:雖然LADA與BMI存在相關(guān)性,但超重或肥胖并不能排除LADA。BMI未被列入LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
 
  3.誤以為胰島β細(xì)胞功能一定差
 
  循證說話:既往曾將空腹C肽<0.4mmol/L和/或2小時(shí)C肽<0.8mmol/L作為診斷LADA的依據(jù)。
 
  但LADA患者胰島β細(xì)胞功能隨病程呈緩慢進(jìn)行性減退,且具有明顯的異質(zhì)性,大多呈平緩下降,少數(shù)長期維持一定分泌水平,部分可在某階段迅速衰竭。
 
  應(yīng)對須知:LADA的新診斷標(biāo)準(zhǔn)不再對C-P進(jìn)行限定,但FC-P水平仍是LADA患者胰島β細(xì)胞功能衰竭的重要預(yù)測因子,可作為LADA診斷的線索。
 
  4.LADA發(fā)生急/慢性并發(fā)癥并不罕見增加誤診可能
 
  LADA發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒的比例高于2型糖尿病而低于經(jīng)典1型糖尿病。
 
  在慢性并發(fā)癥方面,除腎臟并發(fā)癥低于2型糖尿病,LADA的微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病和神經(jīng)病變)患病率與2型糖尿病相似。LADA的大血管并發(fā)癥患病率亦與2型糖尿病相似。也因?yàn)槿绱?,病程長的LADA與2型糖尿病相區(qū)別確實(shí)不易。
 
  5.缺乏胰島自身抗體檢測而誤診
 
  一些醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測,不能對該病進(jìn)行準(zhǔn)確分型診斷,只能憑經(jīng)驗(yàn)將糖尿病分為1型和2型糖尿病。
 
  6.避免漏診誤診LADA總思路
 
  (1)對于糖尿病患者,特別是初診患者,若體型正?;蚱?,胰島β細(xì)胞功能差,血糖高,則LADA可能性大;但胰島β細(xì)胞功能正常、體型超重或肥胖者也不能完全除外該型可能。
 
  考慮到目前對LADA的不規(guī)范診治普遍存在,故所有初診糖尿病患者推薦常規(guī)篩查胰島自身抗體、評估胰島β細(xì)胞功能以明確分型并指導(dǎo)治療。
 
  (2)LADA作為一種自身免疫性疾病,易合并其他自身免疫疾病,包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉和Addison病等,其中,合并甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲狀腺功能異常最常見。
 
  糖尿病患者合并非胰島細(xì)胞的器官特異性自身抗體,如甲狀腺、胃壁細(xì)胞抗體陽性,有助于對LADA的診斷。
 
  LADA怎么治?
 
  對LADA的治療主要有兩個(gè)方面:一是降低血糖;二是保護(hù)胰島功能。
 
  LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物;
 
  LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好,可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等),直至進(jìn)展至胰島素依賴階段;
 
  胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療。
 
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