新“五駕馬車” 精準(zhǔn)控制糖尿病

2017-10-01 來源：糖尿病家庭調(diào)養(yǎng) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：鄒大進(jìn)教授將其總結(jié)為新的“五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療，這是對老“五駕馬車”（糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、病情監(jiān)測）的補(bǔ)充和完善，對于控制糖尿病具有更加全面的指導(dǎo)意義。

　　多年來，糖尿病治療的“五駕馬車”——糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、病情監(jiān)測，讓越來越多的糖尿病患者了解到，如何科學(xué)認(rèn)識糖尿病，怎樣正確對待糖尿病。

　　然而，以上“五駕馬車”的內(nèi)容比較寬泛，很難為每位糖尿病患者進(jìn)行進(jìn)一步的“私人定制”，難以針對患者的實(shí)際情況滿足患者的個體化需求。

　　新“五駕馬車”

　　對多重危險因素的綜合控制，可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險。因此，對糖尿病大血管病變的預(yù)防，需要全面評估和控制心血管疾病危險因素（高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖等），并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委煛?/div>

　　鄒大進(jìn)教授將其總結(jié)為新的“五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療，這是對老“五駕馬車”（糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、病情監(jiān)測）的補(bǔ)充和完善，對于控制糖尿病具有更加全面的指導(dǎo)意義。

　　1“五駕馬車”之一：控制膽固醇

　　關(guān)鍵詞：有冠心病者LDL-C<1.8毫摩/升，無冠心病者LDL-C<2.6毫摩/升，他汀類藥物

　　血脂中，低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，對動脈粥樣硬化起著最壞的作用，因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。

　　保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動。

　　同時，多項(xiàng)研究證明，使用他汀類藥物（一種調(diào)脂藥物）可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，從而顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險。

　　除了低密度脂蛋白膽固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)分別為：甘油三酯<1.5毫摩/升，男性高密度脂蛋白膽固醇>1.0毫摩/升，女性高密度脂蛋白膽固醇>1.3毫摩/升。

　　2新“五駕馬車”之二：控制血壓

　　關(guān)鍵詞：血壓<140/80毫米汞柱

　　糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。

　　對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現(xiàn)了個體化：

　?、賹τ诖蟛糠痔悄虿』颊邅碚f，收縮壓應(yīng)控制在<140毫米汞柱，舒張壓應(yīng)控制在<80毫米汞柱。

　?、谀贻p且沒有并發(fā)癥的患者，在沒有明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下，可將血壓控制在<130/80毫米汞柱。

　?、?5歲以上的老年患者，血壓控制目標(biāo)可以更加寬松一些，收縮壓可控制在<150毫米汞柱，舒張壓可控制在<90毫米汞柱。

　　控制高血壓，生活方式干預(yù)是重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

　　糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80毫米汞柱，即應(yīng)該開始生活方式干預(yù)，以降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生；收縮壓≥140毫米汞柱，可考慮開始降壓治療；收縮壓≥160毫米汞柱時，必須啟動降壓治療。

　　3新“五駕馬車”之三：血糖管理

　　關(guān)鍵詞：糖化血紅蛋白<7％

　　2型糖尿病患者血糖控制的好壞，主要決定了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。

　　糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，《中國2型糖尿病防治指南》對血糖管理也提出了個體化的目標(biāo)：

　?、賹Υ蠖鄶?shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)<7％。

　　②更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5％，甚或盡可能接近正常），適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。

　　③相對寬松的HbA1c目標(biāo)(如<8.0％)，可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長，并且盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍然很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。

　　糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。一般情況下，可將HbA1c≥7％作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　4新“五駕馬車”之四：體重管理

　　關(guān)鍵詞：體質(zhì)指數(shù)<24

　　肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關(guān)，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等。因此，體重管理對糖尿病患者來說非常重要。

　　體質(zhì)指數(shù)（BMI，體重/身高的平方，單位為千克/平方米）是體重管理的最重要指標(biāo)。

　　研究表明：糖尿病患者中，體質(zhì)指數(shù)在22~24.9這個范圍時，死亡率最低；當(dāng)體質(zhì)指數(shù)<22時，體質(zhì)指數(shù)越低，死亡率越高；當(dāng)體質(zhì)指數(shù)≥25時，體質(zhì)指數(shù)越高，死亡率越高。由此可見，糖尿病患者應(yīng)通過飲食、運(yùn)動、藥物甚至手術(shù)等方法，努力將體質(zhì)指數(shù)控制在最適宜的范圍內(nèi)，《中國2型糖尿病防治指南》建議BMI<24。

　　就降糖藥物的選擇來說，偏瘦的糖尿病患者想增加體重，可以選擇胰島素、磺脲類等具有增加體重作用的藥物，而肥胖者則可選擇DPP-4抑制劑（二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）、GLP-1受體激動劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等具有不增加或者減輕體重作用的藥物。

　　當(dāng)然，對于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是應(yīng)該通過飲食和運(yùn)動來實(shí)現(xiàn)，即管住嘴、邁開腿。如：

　?、偻聿筒怀灾魇常鹤屢葝u得以休息，從而改善胰島功能。

　?、趯⒅芰?、周日定為“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。

　?、勖刻爝\(yùn)動：肌肉運(yùn)動可以產(chǎn)生使胰島素更好地發(fā)揮作用的激素（依尾素），從而使血糖更加平穩(wěn)。但是，肌肉運(yùn)動產(chǎn)生的這種作用只能維持24小時，因此必須堅(jiān)持每天運(yùn)動。

　　需要注意的是，運(yùn)動要講究合適的時間和強(qiáng)度。退休的患者可以將運(yùn)動時間安排在餐后半小時，上班族可以安排在晚飯后。對于肥胖的糖尿病患者來說，運(yùn)動量至少應(yīng)達(dá)到每天一萬步，相當(dāng)于5千米。

　　5新“五駕馬車”之五：抗血小板治療

　　關(guān)鍵詞：阿司匹林

　　糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和分析證明，使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。

　　那么，哪些糖尿病患者需要進(jìn)行抗血小板治療呢？《中國2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治療的推薦用法為：

　?、儆行难芗膊〔∈返奶悄虿』颊?，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為預(yù)防心腦血管事件的措施。

　　②有高危心血管風(fēng)險（10年心血管風(fēng)險>10%）的糖尿病患者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1個心血管疾病危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）者，如無明顯出血風(fēng)險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林），可服用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件。

　?、塾兄形Ｐ难茱L(fēng)險的糖尿病患者，包括有1個或多個心血管病危險因素的中青年（即男性<50歲或女性<60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較大的患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風(fēng)險在5%~10%之間的患者，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷來決定是否使用阿司匹林。

　　阿司匹林并不是抗血小板治療的唯一藥物，如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合治療1年。

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