自美國膽固醇教育計劃成人治療專家組(ATP-III)發(fā)布第三次高膽固醇檢測、評估及治療報告發(fā)布后,已經(jīng)過去十年。2013年11月11日,由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)與美國國家心肺血液研究所(NHLBI)聯(lián)合制定的一項新指南成功發(fā)布,取代了期待已久的ATP-IV指南。
以下是Joslin糖尿病中心關于AHA/ACC膽固醇治療指南的觀點。Joslin糖尿病中心研究者在國際公認的脂質(zhì)專家OmGanda博士的領導下進行了相關工作,深入探討并概括總結了新指南的關鍵信息及其對糖尿病患者及高?;颊叩囊饬x。
從概念上來說,新指南不再強調(diào)特定的LDL值,而是更加關注他汀類藥物的治療強度,不再將非他汀類藥物的應用及非HDL膽固醇水平作為重點強調(diào)的內(nèi)容。近期人們擔心,用于識別10年心血管疾病(CVD)風險7.5%人群的新風險評估方法可能會在很大程度上高估患者的實際風險。Joslin糖尿病中心將繼續(xù)就風險評估的相關爭議進行研究。能夠準確識別10年CVD風險為7.5%人群的新風險評估方法對他汀類藥物的處方應用具有決定性的意義。
AHA/ACC膽固醇治療指南包括以下幾個關鍵點
1.對所有年齡≥21歲、合并任何形式CVD(不僅僅是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[CHD])或LDL-C≥190mg/dl(4.9mmol/L)的患者實施高劑量他汀治療,可選用阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg,目標是使LDL-C降低>50%。
2.對所有年齡40~75歲、LDL-C在70~189mg/dl(1.8~4.9mmol/L)、無任何CVD證據(jù)的糖尿病患者應實施中等劑量他汀治療,可應用阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、普伐他汀40~80mg、辛伐他汀20~40mg等,使LDL-C降低30%~50%。但是,如果新的風險評估方法顯示患者10年風險>7.5%,則需考慮進行高劑量他汀治療。這可能也適用于很多存在額外危險因素的糖尿病患者。
3.應用高劑量及中等劑量他汀類藥物時,并未推薦特定的LDL-C治療目標值(如<1.8mmol/L或<2.6mmol/L)。與既往指南一樣,所有患者在治療過程中必須接受強化生活方式管理。
圖1.他汀治療預防動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的主要推薦
Joslin糖尿病中心學者認為,已公布的推薦中尚存一些不確定之處:
1.值得高興的是,該治療策略以循證為依據(jù),有助于減少CVD患者治療不足或治療過度的情況。但是,就一級預防而言,這些指南可能會導致一部分過度治療。
2.對進行一級預防的40~75歲糖尿病患者而言,如果有額外心血管危險因素,可能不需要進行風險評估,因為大多數(shù)情況下其10年風險會>7.5%。唯一需要注意的是,對不合并高血壓或腎病的1型糖尿病患者,上述風險評估可能有助于臨床決策。在1型糖尿病患者中其他因素可能也在CVD并發(fā)癥的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用(如高密度脂蛋白膽固醇功能)。
3.重點是,當患者了解其對治療的反應后可能會使治療依從性改善(如LDL-C數(shù)值,即使是知道LDL-C的降幅,而非具體的目標水平也可以使依從性提高)。
4.目前尚不確定為何基線LDL-C在70~100mg/dl(1.8~2.6mmol/L)的患者需要接受所推薦的他汀治療將LDL-C降低50%,即使LDL-C降低約35~50mg/dl,除非存在多個危險因素。指南推薦如果LDL-C降低至<40mg/dl(1.0mmol/L)時應減少他汀藥物的應用劑量。
5.非常奇怪的是,指南對高甘油三酯血癥的重視程度較低,僅間接強調(diào)要測量總膽固醇和HDL-C。由于LDL成分的變化,我們知道非HDL-C和/或載脂蛋白-B有助于提高風險評估。我們與其他中心一樣,在Joslin糖尿病中心一直常規(guī)檢測載脂蛋白-B的水平。
6.“不耐受他汀藥物”的患者:鑒于初級保健醫(yī)生經(jīng)常在試用一種或兩種他汀類藥物無效后,就放棄應用他汀類藥物,故這些指南適當?shù)靥嵝蚜巳藗冊诜艞壥褂盟☆愃幬锴皯M可能地嘗試應用各種他汀類藥物。雖然如此,有相當多的患者在增加他汀藥物劑量后仍無法達到目標控制水平,而且如果必須要達到目前所提倡的降幅>50%的要求,將有更多這樣的患者。
捷諾達配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
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健客價: ¥623硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
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健客價: ¥18奧利司他膠囊結合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關的危險因素的患者的長期治療。奧利司他膠囊具有長期的體重控制(減輕體重、維持體重和預防反彈)的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關的危險因素和與肥胖相關的其它疾病的發(fā)病率,包括高膽固醇血癥、2型糖尿病,糖耐量低減,高胰島素血癥、高血壓,并可減少臟器中的脂肪含量。
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