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[指南]AHA/ACC膽固醇治療指南中與糖尿病相關的內(nèi)容

摘要:從概念上來說,新指南不再強調(diào)特定的LDL值,而是更加關注他汀類藥物的治療強度,不再將非他汀類藥物的應用及非HDL膽固醇水平作為重點強調(diào)的內(nèi)容。

  自美國膽固醇教育計劃成人治療專家組(ATP-III)發(fā)布第三次高膽固醇檢測、評估及治療報告發(fā)布后,已經(jīng)過去十年。2013年11月11日,由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)與美國國家心肺血液研究所(NHLBI)聯(lián)合制定的一項新指南成功發(fā)布,取代了期待已久的ATP-IV指南。

  以下是Joslin糖尿病中心關于AHA/ACC膽固醇治療指南的觀點。Joslin糖尿病中心研究者在國際公認的脂質(zhì)專家OmGanda博士的領導下進行了相關工作,深入探討并概括總結了新指南的關鍵信息及其對糖尿病患者及高?;颊叩囊饬x。

  從概念上來說,新指南不再強調(diào)特定的LDL值,而是更加關注他汀類藥物的治療強度,不再將非他汀類藥物的應用及非HDL膽固醇水平作為重點強調(diào)的內(nèi)容。近期人們擔心,用于識別10年心血管疾病(CVD)風險7.5%人群的新風險評估方法可能會在很大程度上高估患者的實際風險。Joslin糖尿病中心將繼續(xù)就風險評估的相關爭議進行研究。能夠準確識別10年CVD風險為7.5%人群的新風險評估方法對他汀類藥物的處方應用具有決定性的意義。

  AHA/ACC膽固醇治療指南包括以下幾個關鍵點

  1.對所有年齡≥21歲、合并任何形式CVD(不僅僅是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[CHD])或LDL-C≥190mg/dl(4.9mmol/L)的患者實施高劑量他汀治療,可選用阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg,目標是使LDL-C降低>50%。

  2.對所有年齡40~75歲、LDL-C在70~189mg/dl(1.8~4.9mmol/L)、無任何CVD證據(jù)的糖尿病患者應實施中等劑量他汀治療,可應用阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、普伐他汀40~80mg、辛伐他汀20~40mg等,使LDL-C降低30%~50%。但是,如果新的風險評估方法顯示患者10年風險>7.5%,則需考慮進行高劑量他汀治療。這可能也適用于很多存在額外危險因素的糖尿病患者。

  3.應用高劑量及中等劑量他汀類藥物時,并未推薦特定的LDL-C治療目標值(如<1.8mmol/L或<2.6mmol/L)。與既往指南一樣,所有患者在治療過程中必須接受強化生活方式管理。

  圖1.他汀治療預防動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的主要推薦

  Joslin糖尿病中心學者認為,已公布的推薦中尚存一些不確定之處:

  1.值得高興的是,該治療策略以循證為依據(jù),有助于減少CVD患者治療不足或治療過度的情況。但是,就一級預防而言,這些指南可能會導致一部分過度治療。

  2.對進行一級預防的40~75歲糖尿病患者而言,如果有額外心血管危險因素,可能不需要進行風險評估,因為大多數(shù)情況下其10年風險會>7.5%。唯一需要注意的是,對不合并高血壓或腎病的1型糖尿病患者,上述風險評估可能有助于臨床決策。在1型糖尿病患者中其他因素可能也在CVD并發(fā)癥的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用(如高密度脂蛋白膽固醇功能)。

  3.重點是,當患者了解其對治療的反應后可能會使治療依從性改善(如LDL-C數(shù)值,即使是知道LDL-C的降幅,而非具體的目標水平也可以使依從性提高)。

  4.目前尚不確定為何基線LDL-C在70~100mg/dl(1.8~2.6mmol/L)的患者需要接受所推薦的他汀治療將LDL-C降低50%,即使LDL-C降低約35~50mg/dl,除非存在多個危險因素。指南推薦如果LDL-C降低至<40mg/dl(1.0mmol/L)時應減少他汀藥物的應用劑量。

  5.非常奇怪的是,指南對高甘油三酯血癥的重視程度較低,僅間接強調(diào)要測量總膽固醇和HDL-C。由于LDL成分的變化,我們知道非HDL-C和/或載脂蛋白-B有助于提高風險評估。我們與其他中心一樣,在Joslin糖尿病中心一直常規(guī)檢測載脂蛋白-B的水平。

  6.“不耐受他汀藥物”的患者:鑒于初級保健醫(yī)生經(jīng)常在試用一種或兩種他汀類藥物無效后,就放棄應用他汀類藥物,故這些指南適當?shù)靥嵝蚜巳藗冊诜艞壥褂盟☆愃幬锴皯M可能地嘗試應用各種他汀類藥物。雖然如此,有相當多的患者在增加他汀藥物劑量后仍無法達到目標控制水平,而且如果必須要達到目前所提倡的降幅>50%的要求,將有更多這樣的患者。

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