今天門診來(lái)了位患有類風(fēng)濕免疫疾病的患者，前幾天發(fā)現(xiàn)自己得了糖尿病,來(lái)院檢查治療,患者目前已出現(xiàn)神經(jīng)病變的并發(fā)癥,感覺頸椎到背部疼痛得無(wú)法工作及睡眠,故入院檢查治療,這類免疫風(fēng)濕疾病病人的治療:

　　1.一般治療：

　　休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。

　　2.藥物治療：

　　(1)非甾體抗炎藥：選用1種，不可同時(shí)用2種。

　　(2)慢作用抗風(fēng)濕藥：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金諾芬、氯喹、青霉胺、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A、雷公藤多甙等，應(yīng)視病情選用一種甚至2種以上的聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

　　(3)腎上腺皮質(zhì)激素：不可濫用，只適應(yīng)于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。

　　3.實(shí)驗(yàn)性治療：

　　一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素Ⅰ、抗腫瘤壞死因子、抗CD、單克隆抗體以及抗白介素Ⅰ和抗腫瘤壞死因子受體的抗體或這些細(xì)胞因子的抑制物，Υ-干擾素等。

　　4.本病目前應(yīng)堅(jiān)持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時(shí)適當(dāng)使用中草藥辨證施治，輔助治療。

　　5.其他治療：可酌情應(yīng)用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結(jié)照射、局部關(guān)節(jié)用藥。

　　6.外科治療：適用于晚期病人關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、功能喪失或無(wú)菌性骨壞死，藥物未能逆轉(zhuǎn)或改善者。

　　7.特殊合并發(fā)癥的治療：

　　(1)類風(fēng)濕血管炎：應(yīng)用激素、青霉胺、細(xì)胞毒藥物及血漿置換治療，近年來(lái)有應(yīng)用靜脈環(huán)磷酰胺及甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。

　　(2)Felty綜合徵：脾切除適合于反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴(yán)重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋呤及環(huán)孢霉素A。

　　臺(tái)灣童綜合醫(yī)院藥師洪宜君提到國(guó)外統(tǒng)計(jì)因使用藥物引起低血糖而導(dǎo)致急性住院的比例約0.1至1.7%[1]，至于因藥物引起低血糖的平均住院日則為4天。藥物引起低血糖的嚴(yán)重性可以從無(wú)感的低血糖癥狀到嚴(yán)重可能導(dǎo)致病人死亡，因此臨床照護(hù)上應(yīng)該明了哪些藥物容易引起低血糖癥。依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(theAmericanDiabetesAssociation;ADA)定義糖尿病病人的靜脈血糖濃度小于70mg/dL(含)時(shí)即為低血糖。輕度到中度低血糖癥狀包括心悸、盜汗、發(fā)麻、饑餓感、惡心、顫抖與頭痛，如果沒有立即處理，出現(xiàn)中樞神經(jīng)缺糖癥狀(Neuroglycopenicsymptoms)如視力模煳、精神混淆、驚厥等癥狀就無(wú)法避免了。

　　引起低血糖的藥物首見降血糖藥物，包含注射型胰島素與口服降血糖藥物，其他藥物則包括非類固醇消炎止痛藥、抗生素、心律不整治療藥、抗憂郁藥等。

　　可能引起低血糖癥狀的非降血糖藥物:

　　1.解熱鎮(zhèn)痛劑

　　非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)中的水楊酸鹽類如阿斯匹林(aspirin)具有降低血糖的特性，連續(xù)5天每日服用3.2g的阿斯匹林就足以影響血糖濃度及胰臟胰島素與升糖素的釋放。以前糖尿病人會(huì)利用高劑量的阿斯匹林來(lái)維持低的血糖濃度，但往往因毒性而停止治療;而阿斯匹林在非糖尿病病人很少引起有癥狀的低血糖;在兒童，水楊酸過(guò)量會(huì)引起嚴(yán)重甚至致死性的低血糖。部分學(xué)者認(rèn)為水楊酸藉由降低肝臟醣質(zhì)新生作用。

　　干擾糖的代謝而增加胰島素分泌。糖尿病病人使用水楊酸會(huì)使磺脲類(sulfonylureas)從蛋白質(zhì)結(jié)合部位轉(zhuǎn)移，抑制腎臟排除導(dǎo)致低血糖效果。

　　2.抗生素氟喹諾酮類抗生素

　　會(huì)引起低血糖，機(jī)轉(zhuǎn)可能與胰島素濃度增加有關(guān)，Saraya等學(xué)者認(rèn)為氟喹諾酮會(huì)抑制作用于胰臟β細(xì)胞的K+/ATP通道刺激胰島素分泌而造成低血糖。特別是慢性腎衰竭病人同時(shí)并服口服降血糖時(shí)需注意監(jiān)測(cè)病人的血糖變化。Cotrimoxazole(即trimethoprim-sulfamethoxazole)是常用的抗生素，不論是否併用磺脲類降血糖藥物可能有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生機(jī)轉(zhuǎn)可能與結(jié)構(gòu)類似磺脲類降血糖藥物有關(guān)。危險(xiǎn)因子包括高劑量使用、腎功能差、肝臟疾病與營(yíng)養(yǎng)不良。

　　3.降血壓藥物乙型交感神經(jīng)接受體拮抗劑(β-阻斷劑)

　　β-阻斷劑會(huì)引起糖尿病病人嚴(yán)重的低血糖非選擇性β-阻斷劑有增加胰島素組抗性的危險(xiǎn)，使血中叁酸甘油脂與葡萄糖濃度增加，并且降低高密度脂蛋白的濃度。非選擇性β-阻斷劑引起低血糖的機(jī)轉(zhuǎn)包括藉由增加肌肉攝取葡萄糖，抑制肝臟葡萄糖生成，抑制脂肪分解而加強(qiáng)胰島素的作用。非糖尿病病人如同時(shí)有腎疾病，營(yíng)養(yǎng)差或肝疾病時(shí)，也可能因服用β-阻斷劑引起低血糖。另外空腹過(guò)久或運(yùn)動(dòng)過(guò)度也是β-阻斷劑引起低血糖的危險(xiǎn)因素。糖尿病病人如需使用此類藥品時(shí)，還是建議採(cǎi)用具心臟選擇性的β-阻斷劑。血管收縮素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE抑制劑)ACE抑制劑可以增加週邊胰島素的敏感性，可以改善胰臟β細(xì)胞胰島素的分泌。MorrisAD等學(xué)者以嵌入型病例對(duì)照研究法分析結(jié)果計(jì)算出ACE抑制劑引起低血糖住院的風(fēng)險(xiǎn)的勝算比(odds-ratio)約3.2倍，建議糖尿病病人使用ACE抑制劑雖然較其他降血壓藥物有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，但對(duì)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是應(yīng)該注意的。

　　4.抗心律不整藥心律不整的治療藥物

　　中的disopyramide與quinidine均會(huì)引起低血糖。disopyramide引起低血糖的機(jī)率雖然很罕見，卻是屬于危急生命的不良反應(yīng)，在治療劑量下可能使血糖低于20mg/dL以下。引起低血糖的塬因可能是內(nèi)源性的胰島素分泌所造成的，危險(xiǎn)因子包括營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能不全與老年人，因此使用此藥時(shí)要密切監(jiān)測(cè)空腹血糖濃度。

　　如果病人同時(shí)并用glimepiride、insulin與抗菌劑等藥物時(shí)，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

　　5.Fibrate類Fibrate類

　　降血脂藥主要療效在降低叁酸甘油脂與提高高密度脂蛋白濃度。臨床造成低血糖的現(xiàn)象主要常見于糖尿病人并用磺脲類藥物，fibrate可與白蛋白高度結(jié)合，會(huì)因?yàn)榛请孱愃幬飶难獫{蛋白質(zhì)結(jié)合部位移轉(zhuǎn)出去，促使低血糖發(fā)生。因此，需要并用fibrate與磺脲類藥物時(shí)應(yīng)密切調(diào)整降血糖藥物的劑量。

　　6.抗憂郁藥

　　抗憂郁藥物引起低血糖的原因可能與血清素回收轉(zhuǎn)運(yùn)的親合力有關(guān)，服用叁環(huán)抗憂郁藥、過(guò)量的Venlafaxine或高劑量的單胺氧化酶抑制劑也可能造成低血糖現(xiàn)象。

　　7.其他藥物

　　其他可能造成低血糖的藥物包括治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的etanercept、hydroxychloroquine，抗精神病藥物haloperidol，治療癲癇藥物gabapentin、phenytoin，治療帕金森氏癥的selegiline等。想要避免藥物引起低血糖的發(fā)生，最重要的工作是病患衛(wèi)教，教導(dǎo)病人了解自己服用的藥物與低血糖的癥狀的認(rèn)識(shí)，了解哪些屬于藥物造成低血糖的危險(xiǎn)因子。當(dāng)疑似有藥物引起低血糖現(xiàn)象時(shí)，停用或調(diào)整可疑藥物的劑量是必要的。藥引起低血糖可以是輕微，也可以是嚴(yán)重的甚至造成重大的罹病率，預(yù)防或減低這問(wèn)題嚴(yán)重程度最好的辦法就是審慎使用藥物與密切監(jiān)測(cè)血糖的變化。

　　藥物引起低血糖的危險(xiǎn)因子:

　　1.年長(zhǎng)者

　　2.降低碳水化合物的攝取(如隔夜空腹、錯(cuò)過(guò)用餐)

　　3.肝功能不佳(糖質(zhì)新生作用降低)

　　4.高劑量或誤用可疑藥物

　　5.有低血糖病史

　　6.過(guò)去30天內(nèi)住院過(guò)

　　7.增加碳水化合物的利用(如運(yùn)動(dòng))或降低儲(chǔ)存(如營(yíng)養(yǎng)不良)

　　8.藥物藥效學(xué)或藥物動(dòng)力學(xué)交互作用(如疑似藥物反應(yīng)和/或濃度增加)

　　9.近期或過(guò)多的酒精攝取

　　10.腎功能不佳(胰島素清除減少)

　　11.糖尿病病人嚴(yán)厲血糖控制

　　12.使用超過(guò)1種會(huì)引起低血糖的藥物