隨著二胎政策全面放開，醫(yī)院高齡孕產(chǎn)婦的比例逐漸增加。其中一些孕婦在孕前已患有糖尿病卻不自知，導(dǎo)致不良宮內(nèi)環(huán)境影響子代健康，加之子代出生后風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露，使子代罹患2型糖尿病（T2DM）的可能性大大增加。專家呼吁，在妊娠這個(gè)特殊的“窗口期”，需先控制好血糖再懷孕。

　　糖尿病對(duì)妊娠的不良影響持續(xù)存在

　　糖尿病對(duì)母嬰的不良影響不僅局限于妊娠期間，孕前、孕期高血糖會(huì)導(dǎo)致多種不良母嬰妊娠結(jié)局，在產(chǎn)后仍將影響母親及子代未來的健康。

　　DCCT研究對(duì)罹患1型糖尿?。═1DM）的孕婦進(jìn)行強(qiáng)化治療，結(jié)果顯示，發(fā)生不良妊娠結(jié)局（宮外孕、自然流產(chǎn)、先天畸形、胎死宮內(nèi)、新生兒死亡）的孕婦整體糖化血紅蛋白（HbA1c）水平要高于妊娠結(jié)局正常的孕婦（P=0.05）。且隨著血糖水平的升高，胎兒嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生率亦顯著增加。專家建議，孕前、孕期確診糖尿病的孕婦需要在妊娠期間嚴(yán)格控制血糖水平。

　　作為一名產(chǎn)科大夫，楊慧霞教授強(qiáng)調(diào)了將HbA1c控制在7%以下的重要性，其可使妊娠期間各種并發(fā)癥（畸形、流產(chǎn)等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。楊慧霞教授指出，在孕前及孕期，隨著血糖水平的升高（HbA1c＞7%），胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈明顯的線性遞增趨勢（如圖1示）。

　　妊娠期高血糖還會(huì)嚴(yán)重威脅孕婦的遠(yuǎn)期健康。妊娠期糖尿病（GDM）患者因其產(chǎn)后血糖可能恢復(fù)正常，故尤其容易忽視其遠(yuǎn)期危害。系統(tǒng)綜述總結(jié)有關(guān)GDM產(chǎn)后隨訪的研究，發(fā)現(xiàn)GDM會(huì)顯著增加孕婦產(chǎn)后發(fā)生T2DM與代謝綜合征的幾率。這可能是因?yàn)?，妊娠期間發(fā)生的GDM，多半是由于孕前已經(jīng)存在胰島素敏感下降或胰島素分泌潛在異常，妊娠期間顯著的胰島素抵抗進(jìn)一步加重胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，產(chǎn)后由于風(fēng)險(xiǎn)因素的作用，導(dǎo)致胰島功能進(jìn)一步惡化，最終出現(xiàn)糖代謝異常。

　　同樣，妊娠期高血糖也會(huì)導(dǎo)致胎兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。一項(xiàng)研究納入255例基線時(shí)糖耐量正常的肥胖青少年，隨訪發(fā)現(xiàn)其中胎兒時(shí)期暴露于高血糖宮內(nèi)環(huán)境的肥胖青少年（45例），早期胰島β細(xì)胞代償胰島素敏感性降低的能力不足，后來發(fā)生糖尿病或糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍。進(jìn)一步的機(jī)制探討發(fā)現(xiàn)，妊娠期間宮內(nèi)持續(xù)性高血糖及血糖波動(dòng)是導(dǎo)致子代發(fā)生這些遠(yuǎn)期不良結(jié)局的重要原因。

　　妊娠合并糖尿病的全程管理原則與治療策略

　　妊娠合并糖尿病的治療與管理都需貫穿全程——孕前、孕期及產(chǎn)后，應(yīng)遵循“孕前詳計(jì)劃，孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)，產(chǎn)后重隨訪”的原則，進(jìn)行全程合理飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

　　對(duì)于需要進(jìn)行藥物干預(yù)的患者，我國相關(guān)指南推薦，孕前及時(shí)從口服降糖藥物轉(zhuǎn)換為胰島素，孕期及時(shí)起始胰島素。胰島素治療在嚴(yán)格控糖的同時(shí)應(yīng)積極采取避免低血糖的措施，“胰島素類似物的臨床應(yīng)用對(duì)于降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)起著重要作用。”另外，楊慧霞教授提醒，妊娠前應(yīng)用如二甲雙胍等降糖藥物的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處及不良反應(yīng)；如患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。但直至目前，國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）未批準(zhǔn)任何口服降糖藥物在妊娠期間的使用。

　　妊娠合并糖尿病的胰島素優(yōu)化方案

　　為實(shí)現(xiàn)孕前、孕期良好血糖控制，應(yīng)選擇符合生理特點(diǎn)的胰島素治療方案。其中，門冬胰島素與地特胰島素妊娠期間應(yīng)用的安全性及有效性已被廣泛認(rèn)證（圖4）。

　　出自《妊娠合并糖尿病診治指南》2014版

　　一項(xiàng)針對(duì)T1DM患者孕前、孕期使用門冬+地特胰島素治療的療效和安全性研究顯示，T1DM患者孕前、孕期使用門冬+地特胰島素治療，較人胰島素治療HbA1c改善相當(dāng)，具有更佳血糖譜，更好降低空腹血糖，且不增加孕婦低血糖風(fēng)險(xiǎn)，胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局相當(dāng)。

　　楊慧霞教授最后補(bǔ)充，隨著孕周的增加，尤其是20周之后，胰島素抵抗隨之增強(qiáng)，需要不斷調(diào)整胰島素的劑量。與之相應(yīng)的，到了32-33孕周，有些患者血糖趨于穩(wěn)定甚至下降，也要學(xué)會(huì)將胰島素的用量降下來。