糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是一種常見的糖尿病急性并發(fā)癥，DKA是指在各種誘因作用下糖尿病患者的胰島素不足加重、升糖激素不適當?shù)厣?，導?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/" name="InnerLinkKeyWord">血糖、血脂、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)而產(chǎn)生的一組癥候群(即高血糖、高血酮、尿酮陽性、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒)。

　　DKA起病急驟、病情嚴重、患者狀態(tài)變化迅速，無論1型或2型糖尿病患者均可發(fā)生。通常1型糖尿病患者可在無任何誘因的情況下發(fā)生，而2型糖尿病患者的DKA多存在誘發(fā)因素，如隨意減量或停用降糖藥、飲食失控(進食大量含糖飲料或甜食、水果等)、感染(包括呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染等)、過度勞累、精神刺激；此外，經(jīng)歷手術(shù)、創(chuàng)傷、伴發(fā)卒中或心機梗死等其他重病也可誘發(fā)DKA。

　　糖尿病酮癥酸中毒典型病案

　　本月初，救護車將一位40多歲的男性患者送至我院急診搶救室。當時查體：患者處于昏迷狀態(tài)；血壓降至80/40mmHg;呼吸急促、深大，30次/分，呼出的氣體帶有爛蘋果味;心率124次/分，四肢厥冷，皮膚干燥。經(jīng)檢查其血糖達33mmol/L以上，尿糖++++，尿酮體++++；血氣分析顯示pH值為6.86，堿剩余低至-25.8mmol/L，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。

　　糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機制

　　DKA的發(fā)病機制主要是一方面胰島素絕對缺乏，另一方面是拮抗胰島素的激素分泌增多。

　　糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)

　　發(fā)生DKA的患者主要有以下表現(xiàn)：

　?、?ldquo;三多一少”加重，即原有的多尿、多飲、乏力等糖尿病癥狀加重;

　?、诔霈F(xiàn)消化道癥狀(如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等)，甚至被誤認為是急腹癥;

　　③出現(xiàn)脫水癥狀(體重減輕、口干舌燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、心率加快)，嚴重者血壓降低;

　　④出現(xiàn)酸中毒癥狀，如呼吸深而快，呼出氣體有酮味，嚴重者出現(xiàn)深大呼吸;

　?、菀庾R改變，嚴重者出現(xiàn)意識模糊、昏昏欲睡、甚至昏迷不醒?；颊吆舫龅臍怏w中有爛蘋果味(即丙酮味)是其特征性表現(xiàn)。

　　實驗室檢查主要表現(xiàn)為：血糖升高(多在16.7mmol/L以上)，血酮增高(通常在5mmol/L以上);尿糖強陽性，尿酮陽性;血氣分析顯示，在代償期血液pH值可在正常范圍，失代償期pH值降低(<7.35)、堿剩余減少、陰離子間隙增大;同時伴血電解質(zhì)等其他生化指標的改變。

　　糖尿病酮癥酸中毒救治原則

　　DKA的搶救須遵循以下5大原則。

　　1、補液

　　DKA患者常有嚴重失水及血容量與循環(huán)灌注不足，可導致致命的并發(fā)癥，故補液以糾正失水應作為搶救的首要措施。輸液的主要目的是盡快恢復血容量、重建器官有效灌注，同時其亦利于胰島素發(fā)揮作用、降低血糖和血酮、降低胰島素對抗激素的濃度。補液須遵循以下原則。

　　補液量要足開始24h內(nèi)給予3000~5000ml液體。

　　速度“先快后慢”在接診的第1~2h內(nèi)補充1000~2000ml等滲液體，以后每4~6h補液500~1000ml。

　　此外，輸液的速度還要個體化。對于有潛在心功能不全的老年患者或有冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病史的患者，要適當減速。

　　補液種類“先鹽后糖、先晶體后膠體”補液種類主要是0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖溶液。開始補液階段用等滲氯化鈉溶液;血糖≥13.9mmol/L時用生理鹽水，當血糖降至<13.8mmol/L后即可補充5%的葡萄糖溶液;同時按3~4:1的比例加入胰島素，以中和其中的糖，即500ml5%葡萄糖溶液中加入6~8U胰島素;若補液1000~2000ml后血壓仍<90/60mmHg，可給予血漿或其他膠體100~200ml;若效果仍較差，可給予糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg或地塞米松10mg)，甚至加用血管活性藥物(多巴胺或多巴酚丁胺等)維持血壓。

　　靜脈補液為主補液以靜脈滴注為主，鼓勵意識清醒者多飲水。

　　2、靜滴胰島素

　　因發(fā)生DKA的主要原因是胰島素不足引起的高血糖，故須給予短效胰島素靜脈滴注。若在血糖很高時大量快速使用胰島素而使血糖下降過快，這反而會導致滲透壓改變、腦細胞脫水從而加重腦細胞損害，不利于昏迷的糾正，故目前多數(shù)指南主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，而不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素。胰島素的常規(guī)用量是0.1U/kg·h，或4~6U/h，加入生理鹽水輸液。

　　血糖下降速度應控制在每小時降低4.2~5.5mmol/L(75~100mg/dl)為宜，不可降低過快，待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規(guī)律進食后可改為皮下注射胰島素。

　　3、補鉀

　　在高血糖狀態(tài)下因滲透性利尿作用會從患者尿液中帶出一部分鉀鹽;此外，代謝性酸中毒促使H+-K+交換增加，細胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細胞外，再隨尿液排出，這也可引發(fā)低鉀血癥，故搶救DKA患者時須及時補鉀。除非患者無尿或當時測得的血鉀高于正常范圍，一般在補液開始就要加入10%的氯化鉀。若不及時補鉀，隨著胰島素和糖的補充，細胞外液的鉀被稀釋及鉀離子向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，血清鉀會迅速下降，嚴重的低鉀血癥易誘發(fā)心跳驟停。一般來說，只要患者無高血鉀且尿量>30ml/h即可補鉀，一般在500ml液體中加入10%氯化鉀10ml，每日補充4~6g鉀(相當于10%的氯化鉀溶液40~60ml)，根據(jù)體內(nèi)缺鉀程度和血清鉀離子濃度的動態(tài)變化決定繼續(xù)使用的時間。

　　4、糾正酸中毒

　　一般隨著液體的補充和血糖的降低，酸中毒可自行恢復，無須額外補堿。因在高血糖和低血容量尚未改善時過早或過快地補堿可能增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧。但血pH<7.1、二氧化碳結(jié)合力<18mmol/L時應適當補堿。

　　補堿的原則是“宜少、宜慢”?？捎?%碳酸氫鈉125ml靜滴，而后根據(jù)血氣分析pH值的變化決定是否須重復使用。在一般情況下，使用5%碳酸氫鈉溶液125ml即可糾正酸中毒。

　　5、其他

　　此外，還須加強護理、祛除DKA的誘因、防治并發(fā)癥及對癥支持治療。若為由感染誘發(fā)的DKA，須用抗生素控制感染;注意防治休克、腦水腫、心力衰竭、心律失常、胃腸道功能紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥;若有高熱須降溫，嘔吐者須使用制酸劑。

　　在積極進行上述搶救的同時還須吸氧、心電及血氧飽和度監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血糖、血氣、血電解質(zhì)和尿常規(guī)，記錄24h出入液體量等生命基本指標。因胰島素使用劑量、輸液速度、補充電解質(zhì)劑量等的個體差異很大，故須“邊補邊看”，根據(jù)指標變化適時調(diào)整用量和滴速，才能使患者平穩(wěn)度過危險期。