為了改善糖尿病足病患者護理，并提供多學科的治療方法。2016年美國血管外科協(xié)會（SVS）聯(lián)合美國足病醫(yī)學協(xié)會和血管醫(yī)學協(xié)會發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。本文對「糖尿病足減壓」部分的內(nèi)容進行總結(jié)。

　　糖尿病組患者傷口護理需要經(jīng)常清創(chuàng)沖洗，使用防護敷料，控制感染及炎癥以及減輕足部負荷。以上措施可以為傷口的愈合提供一個相對濕潤和無感染的環(huán)境，以便于傷口通過肉芽組織和上皮組織快速愈合。

　　糖尿病足傷口的評估和初步護理

　　建議1.推薦每1~4周對患者足部進行一次評估，檢查傷口面積的縮小范圍來評估其傷口愈合程度。（等級1C）

　　傷口面積減小程度是DFUs患者治療效果的早期指標。傷口面積每周減少10%~15%或4周內(nèi)傷口面積減少≥50%可以增加傷口愈合的機率并減少感染和截肢術(shù)后的并發(fā)癥。

　　建議1.1推薦對所有糖尿病足患者傷口進行最初感染面積的評估并給予及時清創(chuàng)術(shù)，對于足部出現(xiàn)感染（如：膿腫、氣性壞疽、壞死性筋膜炎等）的患者及時行外科手術(shù)進行治療。（等級1B）。

　　建議1.2對糖尿病足感染（DFIs）的治療推薦遵循現(xiàn)行的由美國傳染病協(xié)會（IDSA）發(fā)布的指南進行治療。（更新處）

　　IDSA認為傷口感染的范圍和深度的改變可用以評估DFIs護理的效果。

　　建議2.推薦使用保持創(chuàng)面潮濕、控制滲出、避免傷口周圍浸潤的敷料（等級1B）。

　　對患者使用的保護性敷料應給傷口的愈合提供一個有利環(huán)境，這是對于絕大多數(shù)傷口而言的標準治療方法。最佳敷料應具有為創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境、吸收滲出物、自溶清創(chuàng)、預防感染以及促進愈合的作用。

　　由于患者傷口存在個體差異，敷料的選擇應當根據(jù)傷口特點、成本以及使用方便程度而定。干裂性傷口宜使用水凝膠和水膠體敷料為傷口提供潮濕環(huán)境。滲出性傷口應選擇泡沫敷料和海藻酸鹽等吸收性敷料用以吸收滲出物。如果傷口的愈合未能達到推薦指南標準（建議1）（如：出現(xiàn)滲出、感染或者組織的進一步損害等），應當考慮更換敷料及換藥方式。

　　糖尿病足傷口清創(chuàng)術(shù)

　　建議3.對于DFUs患者，推薦每1-4周對足部壞死組織以及周圍愈合組織進行一次徹底傷口清創(chuàng)術(shù)（等級1B）。

　　DFUs患者標準傷口護理包括：每日更換傷口敷料、及時清創(chuàng)術(shù)、系統(tǒng)性控制所出現(xiàn)的感染、足部減重減壓等。其中，清創(chuàng)術(shù)包括滲出物的引流及壞死組織的清除兩部分，以便減少傷口的細菌感染等。清創(chuàng)術(shù)的進行應有效評估傷口面積、深度以及特點，并除去傷口周圍結(jié)痂物。清創(chuàng)術(shù)時間間隔應根據(jù)患者傷口滲出產(chǎn)生速率以及壞死組織生成速率等情況而定。

　　建議4.由于缺少任何清創(chuàng)術(shù)優(yōu)勢的證據(jù)，推薦最初清創(chuàng)術(shù)與隨后長期清創(chuàng)術(shù)相結(jié)合進行治療，在此背景下應綜合考慮到專業(yè)知識及物品的可用性、患者忍受能力和喜好以及成本及效益等各方面因素（等級2C）。

　　清創(chuàng)術(shù)包括外科手術(shù)（沖擊療法和標準療法），幼蟲療法，水療，超聲，水凝膠，各種閉合式敷料以及酶療法等。用生理鹽水浸泡過的傷口敷料的更換作為之前清理傷口的方法已不再受到青睞?，F(xiàn)階段的清創(chuàng)術(shù)（如：超聲、水療等方法）在臨床得到了越來越多推廣，應鼓勵患者配合臨床醫(yī)務工作者進行全面治療。

　　輔助療法的適應證

　　建議5.對于DFUs患者而言，在經(jīng)過至少4周的傷口標準治療后，若依舊未能有所改善（傷口創(chuàng)面減少＞50%）時，建議選擇輔助療法。輔助療法包括：負壓療法、生物療法（血小板衍生生長因子PDGF、活細胞療法、細胞外基質(zhì)產(chǎn)物以及羊膜產(chǎn)物的治療等）以及高壓氧療法。長期輔助療法的使用應根據(jù)臨床結(jié)果、可用性以及效益而定，并無優(yōu)先選擇順序。但在使用之前，應重新評估患者血管狀態(tài)、感染控制狀態(tài)等（等級1B）。

　　DFUs患者實行的輔助療法應作為所有標準化治療之后被實行的治療措施。標準的綜合治療包括傷口減負、局部傷口清創(chuàng)術(shù)、水腫和細菌感染控制以及傷口合適敷料的選擇等方面。一般而言對絕大多數(shù)DFIs患者而言，病情均會有所改善，僅有一少部分患者需要結(jié)合輔助療法。由于輔助療法成本昂貴、證據(jù)顯示其效果并不顯著，因此不推薦作為一線治療方案。

　　建議6.對于標準治療或晚期傷口治療4-8周后依舊未能達到傷口愈合標準的糖尿病足患者而言，推薦使用傷口負壓療法（NPWT）（等級2B）。

　　WT對于DFUs患者的治療而言安全且療效較好。臨床大量實驗證明：NPWT相對與晚期傷口水平衡療法（AMWT）而言，可以使患者傷口愈合增快、二次截肢術(shù)機率降低且家庭護理時間較少，因此其的安全性和效果優(yōu)于AMWT。

　　建議7.對于經(jīng)過標準治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用PDGF（貝卡普勒明）（等級2B）。

　　DGF獲食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準作為治療DFUs的藥物，特別是貝卡普勒明。PDGF可以通過促進血管巨噬細胞分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、刺激成纖維細胞活性以及上皮遷移促進血管生成。在臨床上治療DFUs時，貝卡普勒明通常附著于生理鹽水浸濕的紗布上在患者傷處貼附使用。經(jīng)大量臨床證實其效果較好且副反應（局部組織藥物過敏）罕見。

　　建議8.對于經(jīng)過標準治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用活細胞療法。即：使用雙層角質(zhì)形成細胞/成纖維細胞或成纖維細胞構(gòu)成的基質(zhì)進行治療（等級2B）。

　　Apligraf是一種來源于新生兒包皮的雙層表皮替代物，期細胞成分可以分泌生長因子和細胞因子。如：成纖維細胞生長因子、VEGF、PDGF、轉(zhuǎn)錄生長因子β以及大量白細胞介素。Apligraf需要良好的創(chuàng)面使?jié)B出物和細菌得到有效控制。

　　人造皮膚

　　人造皮膚（由機體器官產(chǎn)生）是來源于新生兒包皮且可生物降解的異體真皮。由其產(chǎn)生的三維基質(zhì)可通過提供功能性成纖維細胞及相應蛋白來治療慢性未愈合傷口。該皮膚在1-2周后可生物降解，僅留下細胞成分及蛋白。

　　建議9.對于經(jīng)過標準治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用細胞外基質(zhì)產(chǎn)物。這些產(chǎn)物可使用來源于人體的去細胞基質(zhì)或豬小腸粘膜下層組織（等級2C）。

　　近期，大量組織產(chǎn)物可用于治療DFUs。包括人類組織（去細胞真皮組織、羊膜、凍存皮膚等）或動物組織（膀胱組織、心包組織、腸道粘膜下層組織等）。

　　需要強調(diào)的是，上述輔助療法不應作為治療傷口的標準方法。如果傷口在使用生長因子或活組織替代物之前未能做好充足準備，對于傷口的生長或愈合會受到影響。同時，為了使傷口最大程度得到愈合，應嚴格保證傷口減負。

　　建議10.對于DFUs患者而言，在經(jīng)過4-6周保守治療后若依舊未能完全恢復則推薦使用高壓氧治療方法（等級2B）。

　　大量臨床證據(jù)顯示：高壓氧治療DFUs可以改善患者傷口愈合程度并減少患者截肢風險。但考慮到長期治療的費用成本，患者應慎重選擇。臨床醫(yī)務工作者可通過采用經(jīng)皮血氧飽和度值幫助患者預估其使用該方法的最優(yōu)人選。