美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在2017年1月的DiabetesCare增刊上,發(fā)布了2017年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)(點(diǎn)擊可查看指南全文)。作為每年更新一次、影響力巨大的著作,2017ADA標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容上亦有了較多更新,甚至在某些方面顛覆了傳統(tǒng)觀念,與國內(nèi)的指南或共識(shí)也存在一定差異。筆者將就2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的熱點(diǎn)更新部分做出重點(diǎn)解讀及探討,不當(dāng)之處懇請(qǐng)指正。
NO.1
【低血糖】
精細(xì)分3級(jí)
不再1個(gè)數(shù)值1刀切
新標(biāo)準(zhǔn)依然強(qiáng)調(diào)血糖自我監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)的重要性,在某些情況可以聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。低血糖內(nèi)容的更新,是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn)。
根據(jù)國際低血糖研究組建議,低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為「血糖≤3.9mmol/L」不同,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出,臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<3.0mmol/L,血糖≤3.9mmol/L屬于低血糖警戒值,發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖。
NO.2
【孕期糖尿病管理】
所有口服藥均缺安全數(shù)據(jù)
DM合并妊娠與GDM控糖目標(biāo)合二為一
本章節(jié)有兩大更新看點(diǎn)。一是在孕期糖尿病的用藥上,ADA指明了新的風(fēng)向標(biāo)。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標(biāo)。
二甲雙胍和格列本脲在過去認(rèn)為可以用于孕期糖尿病,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則指出二者均可通過胎盤,二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。
所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù),孕期糖尿病的首選藥物是胰島素,因?yàn)橐葝u素并不通過胎盤。
新標(biāo)準(zhǔn)將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標(biāo),與妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)合二為一。
即餐前血糖<5.3mmol/L,餐后1小時(shí)血糖<7.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L,糖化血紅蛋白控制在6%~6.5%,為預(yù)防低血糖可放寬至7%。
我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區(qū)別對(duì)待,妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖,和2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)一樣,只是糖化血紅蛋白建議<5.5%。孕前已有糖尿病者,妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo):妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3-5.6mmol/L,餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L,糖化血紅蛋白<6.0%。
NO.3
【心血管安全性】
恩格列凈、利拉魯肽:
心血管保護(hù)作用再強(qiáng)調(diào)
新指南更新了關(guān)于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑的內(nèi)容。該類藥物也即將在國內(nèi)上市,國內(nèi)也已出爐《鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑臨床合理應(yīng)用中國專家建議》。
2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護(hù)作用:對(duì)于伴有心血管疾病的患者,可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
NO.4
【糖尿病診斷與篩查】
OGTT、HbA1c:仍為診斷T2DM金標(biāo)準(zhǔn)
急性起病T1DM診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白依然是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn),急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面,與前有三點(diǎn)不同,一是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)提供了一套「2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試工具」,可用于對(duì)無癥狀的成年人進(jìn)行2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)篩查,如借鑒到國內(nèi)臨床亦較為實(shí)用;
二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn),鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將隨診時(shí)間由6~12周調(diào)整為4~12周,說明妊娠糖尿病的進(jìn)展時(shí)間可能提前;
三是根據(jù)新近的研究結(jié)果,巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
與中國指南不同,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦從糖尿病前期就開始評(píng)估并治療其它心血管危險(xiǎn)因素,包括血壓、血脂等,可能更值得國內(nèi)同道深思。
針對(duì)單基因糖尿病綜合征,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY)要考慮基因檢測(cè),并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對(duì)磺脲類藥物敏感。
NO.5
【高血壓管理】
DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標(biāo)放寬
ACEI/ARB不再獨(dú)首選,4類均可用
心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理章節(jié)涵蓋了高血壓/血壓控制,血脂管理,抗血小板藥物和冠心病四個(gè)部分的內(nèi)容,其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面,與前不同的是,為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康,減少胎兒生長受損,糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議由110~129/65~79mmHg調(diào)整為120~160/80~105mmHg。
在高血壓治療方面,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療,并且診室血壓≥160/100mmHg時(shí)即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80mmHg時(shí)可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)按照新近的研究結(jié)果,不再建議首選ACEI或ARB,而轉(zhuǎn)向?qū)τ跊]有白蛋白尿的患者,4類降壓藥物中均可選用,即ACEI,ARB,CCB和噻嗪類利尿劑。
NO.6
【T2DM肥胖管理】
代謝手術(shù)BMI閾值放寬
臨床證據(jù)顯示,減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」,而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。為了強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將「減重手術(shù)」更改為「代謝手術(shù)」。
在手術(shù)適應(yīng)證方面,2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)為BMI>35kg/m2,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則放寬了BMI閾值,建議BMI處于30.0~34.9kg/m2(亞裔美國人BMI27.5-32.4kg/m2),盡管通過口服或注射藥物治療(包括胰島素)血糖仍然控制不佳者,也應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。
2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)》列出「BMI≥32kg/m2」的2型糖尿病患者應(yīng)積極手術(shù)治療,未來該切點(diǎn)是否會(huì)變化、如何變化,需要進(jìn)一步研究。
同時(shí),2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史,這些問題得到解決后再手術(shù),并于術(shù)后定期評(píng)估其精神狀態(tài),也是對(duì)2016年標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。
NO.7
【T2DM預(yù)防與延緩】
一些情況下二甲雙胍可用來預(yù)防T2DM
解讀:通過合適的生活方式干預(yù)以及正確的糖尿病自我管理,能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外,藥物干預(yù)也是預(yù)防2型糖尿病的重要內(nèi)容。
相對(duì)2016年的標(biāo)準(zhǔn),2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)更明確指出,對(duì)于糖尿病前期患者,特別是那些BMI>35kg/m2,年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女,盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù),但糖化血紅蛋白仍然升高的患者,應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。
引人注目的是,2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合最新的證據(jù),首次指出:長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏,在使用二甲雙胍治療的患者中,尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者,應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平,并根據(jù)需要補(bǔ)充。
臨床上,維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
關(guān)于二甲雙胍的部分,與我國2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的建議完全不同,但個(gè)人認(rèn)為2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦值得借鑒。
No.8
【生活方式管理】
連續(xù)靜坐應(yīng)≤30分鐘
2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)主要增加了關(guān)于體力活動(dòng)的內(nèi)容:長時(shí)間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次,以便使血糖獲益,尤其是成年2型糖尿病患者。
建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2~3次靈活性和平衡性訓(xùn)練,可根據(jù)個(gè)人偏好包括瑜伽和太極活動(dòng)以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對(duì)于臨床有較好的指導(dǎo)意義。
捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥368鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià): ¥623硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥838芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
健客價(jià): ¥719養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià): ¥90調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖,降三高,增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià): ¥198滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥13養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病),證見:神疲乏力,肢麻疼痛,頭暈耳鳴,自汗等。
健客價(jià): ¥56滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥19滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥20滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥18清熱生津,益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。
健客價(jià): ¥18滋陰補(bǔ)腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià): ¥27益氣,養(yǎng)陰,生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià): ¥30滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥18益氣養(yǎng)陰,滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥,用于Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥29益氣,養(yǎng)陰,生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià): ¥9.9滋陰補(bǔ)腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià): ¥43生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食,消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥14益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥17生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕充及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥19益氣養(yǎng)陰,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥30