6月中旬，中國糖尿病診療基層行來到了福建寧德和南平，來自中國人民解放軍第306醫(yī)院、全軍糖尿病中心的許樟榮教授在兩天內奔赴多處基層醫(yī)院，為廣大醫(yī)生開展關于糖尿病足的分級管理以及多學科合作防治策略的經(jīng)驗分享，希望對基層醫(yī)生的臨床診治思路有一定指導意義。

　　步驟一：糖尿病足病如何評估？

　　一般評估

　　糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥的一種，是整體情況的局部表現(xiàn)：包括下肢遠端神經(jīng)感覺異常，不同程度的周圍血管病變相關足部感染，潰瘍和（或）深層組織破壞。感染的診斷應在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況來評價感染的嚴重程度。

　　全身情況評估

　　許樟榮教授著重指出，此項評估能早期識別糖尿病足病的高危因素，從而適時進行干預預防。評估內容包括：年齡、預期壽命、基礎疾病、職業(yè)、經(jīng)濟條件等，以及血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況等監(jiān)測，判斷是否合并心血管疾病、視網(wǎng)膜病變/腎臟病變、吸煙等。

　　Wagner分級評估

　　0級：無潰瘍但存在高危因素；

　　1級：表淺性潰瘍，最常見于第1趾骨；

　　2級：深部潰瘍未累及骨質；

　　3級：膿創(chuàng)合并骨質受損（深部潰瘍，常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎）；

　　4級：局部壞疽，如足趾及腳后跟；

　　5級：全足壞疽（大動脈阻塞起著主要作用）。

　　糖尿病足的Wagner分級（0-5級）

　　許樟榮教授建議：“對待Wagner3級以上的足潰瘍的處理，應該是多學科合作，應抓住危及生命和肢體保存的突出問題，按輕重緩急，分階段、各有側重地按需處置，先保命，后保肢。”

　　步驟二：應對策略如何抉擇？

　　糖尿病足病的處理重點在于避免下肢截肢，這個目標可以通過以下三個方面策略來實現(xiàn)：識別高危足病、治療足病的急性病變以及預防其進一步的惡化。系統(tǒng)的糖尿病足處理程序必須包括上述措施中的每一條，同時涵蓋對患者及其家庭成員的宣教，如此才有可能成功地避免截肢的發(fā)生。一般情況下，糖尿病足病治療方案的選擇包括基本處理（代謝控制、營養(yǎng)支持、對癥治療等）和局部處理（清創(chuàng)、改善血供、抗感染、減壓、敷料選擇等）。

　　基本處理

　　代謝控制：以良好的血糖控制為前提?？紤]足潰瘍患者病情，大多數(shù)情況下，應選擇胰島素治療，同時進行水腫和營養(yǎng)不良治療。

　　疼痛治療：類似糖尿病神經(jīng)痛治療，必要使時用止痛藥。

　　對癥治療：許樟榮教授解釋說：“任何伴有神經(jīng)病變的患者首先都需要控制血糖，防止血糖的大幅度波動，其中部分酮癥酸中毒病人血糖大幅度的波動容易引起神經(jīng)疼痛，主要是由于血管內外滲透壓在短時間內大幅度改變。目前為止，并沒有某個藥物可以完全改善神經(jīng)病變，沒有特效藥，所以美國指南也指出，只要該藥物能夠對癥治療，改善癥狀，便可使用。”

　　局部處理

　　清創(chuàng)：目的是清除壞死組織和痂、潰瘍周圍的胼胝。用銳器或者手術的方法清創(chuàng)在大多數(shù)情況下是很好的選擇。但機械性、自動溶解、蛆蟲清創(chuàng)對于某些傷口也是合適的。

　　減壓治療：減輕負重足部的壓力對于足底潰瘍的愈合十分重要，對于敷料、鞋襪、行走時造成的壓力導致的潰瘍的愈合也很重要。

　　敷料選擇：要保證濕性修復環(huán)境和滲出液的吸收。要根據(jù)潰瘍的面積、深度和性質（干性傷口滲出多的傷口和紅腫的傷口）來選擇敷料。不推薦局部使用抗生素敷料治療非感染的創(chuàng)面。

　　許樟榮教授強調：“疾病是個量變到質變、可治到難治再到無法治療的過程。疾病的過程不會因為人的個性人的愿望而改變，只會因為科學合理的干預而改變。遺憾的是許多患者及其家屬甚至醫(yī)者在疾病早期（糖尿病足病患者大多數(shù)是早期不重視疾病的治療和預防，不聽醫(yī)生的規(guī)勸；醫(yī)生方面有可能對于足病和下肢血管病認識不夠、診治乃至轉診不及時）在可干預階段、在干預可以獲得最大效果時采取不科學的態(tài)度，拒絕干預性治療，乃至后悔莫及。”

　　步驟三：糖尿病足病的教育及管理

　　糖尿病足危險程度分類

　　無足病危險因素；足部動脈搏動正常、尼龍絲觸覺正常、沒有足的畸形、無明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥；年度篩查；一般管理和教育。

　　有足病危險因素；足病專業(yè)人員進行教育與管理；盡可能地降低糖尿病足的發(fā)病危險；預防足潰瘍的專業(yè)化處治——去除胼胝、合適鞋襪、減壓措施。

　　已經(jīng)有足病，多學科合作處理；或有下列情況時，及時轉診——皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；立即轉診——播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等；及時轉診有助于降低截肢率和減少費用。

　　多學科合作管理

　　通過建立一支高質量的關注肢體保留的專業(yè)隊伍來實現(xiàn)這樣的目標，所有的這些人員都應該明確責任、以不同的方式對患者進行會診處理。其中需要包括足病師（目前正在培養(yǎng)）、內分泌?？漆t(yī)生、血管外科醫(yī)生、足矯正師（pedorthist）、整形外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、骨外科醫(yī)生、糖尿病教育護士的支持。

　　背景介紹

　　為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的糖尿病防治水平，中華國際醫(yī)學交流基金會聯(lián)合中華醫(yī)學會糖尿病學分會針對基層開展“中國糖尿病診療基層行”項目，該項目得到了原衛(wèi)生部醫(yī)管司的大力支持。

　　中國糖尿病診療基層行項目開展情況（2012-2014）

　　專家下基層是其中的一個子項目。主要形式是組織以中華醫(yī)學會內分泌學分會為主的糖尿病專家下基層，赴基層醫(yī)院（包括地縣級醫(yī)院及社區(qū)中心）進行以糖尿病診療及《中國基層糖尿病指南》為主要內容的醫(yī)生培訓及基層醫(yī)療重點難點討論會。在2012-2014年期間開展的“專家下基層”、“名醫(yī)下基層”和“院際交流”三大活動（上圖），為基層醫(yī)生提供了標準化和規(guī)范化的臨床醫(yī)學教育，同時也期待于2015-2017年繼續(xù)開展的“中國糖尿病診療基層行”項目（下圖）取得更多成果。

　　中國糖尿病診療基層行項目計劃（2015-2017）

　　授課專家簡介

　　許樟榮教授，中國人民解放軍第306醫(yī)院，全軍糖尿病中心主任，主任醫(yī)師，博士碩士生導師，兼任國際糖尿病工作組委員、亞太區(qū)主席、亞洲糖尿病學會監(jiān)事、中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員。