本期主題

　　2015ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理聲明

　　文章要點(diǎn)

　　1．將影響HbA1c控制的因素分為不易改變和可改變兩類，個(gè)體化綜合考量降糖的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

　　2．加入SGLT-2i證據(jù)，對(duì)降糖藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)及獲益進(jìn)行了更新。

　　3．明確各類胰島素方案的推薦劑量及調(diào)節(jié)方案，分析常見胰島素治療方案，需根據(jù)患者特點(diǎn)和胰島素的藥效學(xué)特征進(jìn)行選擇。

　　內(nèi)容概述

　　隨著降糖藥物種類越來(lái)越多，臨床醫(yī)生在藥物的選擇和使用方面存在著諸多問(wèn)題。為此，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）再次召集了專家進(jìn)行討論，更新了2012年發(fā)布的降糖策略推薦意見。

　　血糖控制目標(biāo)

　　糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標(biāo)為7%，但應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化處理。并與其他降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的方案同時(shí)進(jìn)行，包括戒煙等健康的生活方式、血壓控制、血脂管理及某些情況下抗血小板治療等個(gè)體化治療。

　　藥物選擇

　　1.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：此次立場(chǎng)聲明中藥物選擇部分與2012年版的最大不同就是SGLT-2i抑制劑的引入。這類藥物可使HbA1c降低0.5%-1.0%。SGLT-2i的降糖作用不依賴胰島素，因此這類藥物可應(yīng)用于2型糖尿病的任何階段。此外，SGLT-2i的益處還包括適度的減重及穩(wěn)定的降血壓作用。目前已知的副反應(yīng)包括：增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，低血壓，LDL和肌酐增高等。

　　2.噻唑烷二酮類（TZDs）：越來(lái)越多新證據(jù)證明TZDs尤其是吡格列酮與膀胱癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。但此類藥物易致體重增加和周圍性水腫，并有增加心衰發(fā)生率、骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（尤其在絕經(jīng)后女性中）。

　　3.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑：Savor研究表明，沙格列汀治療組的患者因心衰住院的比例更高。多項(xiàng)其他研究正在進(jìn)行之中，在研究結(jié)果出爐前，這類藥物至少應(yīng)在心衰患者中謹(jǐn)慎使用。

　　4.胰高血糖素樣肽（GLP-1）受體激動(dòng)劑，對(duì)于GLP-RA，基于歐洲及美國(guó)的一些研究證據(jù)，推薦了具體治療方案(詳見指南內(nèi)容)。

　　治療策略

　　二甲雙胍仍是單藥治療的首選，提供了基礎(chǔ)、餐時(shí)和預(yù)混胰島素的應(yīng)用流程圖，并對(duì)如何起始胰島素治療和確定及調(diào)節(jié)胰島素劑量進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，基于最新的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，放寬了對(duì)二甲雙胍用于合并腎功能損傷患者的處方限制，建議腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在45-60mL/min/1.73m2之間的患者可繼續(xù)使用二甲雙胍，但GFR低于30mL/min/1.73m2的患者應(yīng)停止用藥。此外，新聲明依舊提供了詳細(xì)的藥物列表，包括目前已在美國(guó)獲批上市的所有降糖藥物種類、藥物作用機(jī)制、優(yōu)/缺點(diǎn)和治療費(fèi)用。

　　給出了基礎(chǔ)、餐時(shí)和預(yù)混胰島素的應(yīng)用流程圖，對(duì)如何起始胰島素治療和確定及調(diào)節(jié)胰島素劑量進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。并且對(duì)于部分特殊類型患者（難以達(dá)到控制的患者）給出了具體的治療建議。

　　本聲明繼續(xù)強(qiáng)調(diào)對(duì)2型糖尿病患者采取任何治療措施都要同時(shí)考慮影響疾病的其他控制因素，其中年齡是尤為重要的因素，此外還有常見的并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、肝/腎功能異常、老年癡呆和高/低血糖風(fēng)險(xiǎn)（以及由此引發(fā)的更嚴(yán)重不良反應(yīng)）等，體重、性別、種族、遺傳學(xué)差異等也都應(yīng)納入決策的考慮范疇。另外，本聲明提到一些熱點(diǎn)問(wèn)題也值得關(guān)注，如上文所述DPP-4抑制劑與心力衰竭的關(guān)系、SGLT2抑制劑與腎功能的關(guān)系等。本聲明再次重申費(fèi)用是醫(yī)療決策中需要考慮的非常重要的因素，新藥往往帶來(lái)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，臨床醫(yī)師可能需要采用更為廉價(jià)的仿制藥來(lái)適應(yīng)患者的經(jīng)濟(jì)能力和個(gè)人意愿。