美國糖尿病協(xié)會（ADA）每年更新并頒布糖尿病醫(yī)學診療標準，2016年ADA新版標準1月份頒布。由于糖尿病的主要致死因素是心血管并發(fā)癥，大約75%的2型糖尿病患者死于(MI)。動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）是70%糖尿病患者的并發(fā)癥，是住院的主要原因。50%的2型糖尿病患者合并ASCVD，未合并ASCVD者未來發(fā)生MI的風險與之前曾發(fā)生MI而無糖尿病的患者等同。因此，ADA糖尿病醫(yī)學診療標準中特別重視ASCVD及風險管理（DiabetesCare2016;39（Suppl.1）:S56-S71）。

　　一高血壓/血壓控制的篩查和診斷

　　糖尿病患者每次隨訪應常規(guī)測量血壓。血壓升高的患者，應擇日另測。

　　約60%左右的糖尿病患者并存，二者同時存在時，患者心血管風險水平顯著增高。在糖尿病人群中，高血壓發(fā)生率比年齡匹配的非糖尿病人群高1.5~3倍。其中，1型糖尿病和2型糖尿病出現(xiàn)高血壓的時間和表現(xiàn)不同，1型糖尿病常于糖尿病數(shù)年后發(fā)生高血壓；2型糖尿病在診斷同時甚至診斷之前可出現(xiàn)高血壓。隨著年齡和體重的增加，高血壓發(fā)生率升高，ASCVD風險亦隨之上升。因此，糖尿病患者就診時，無論此前是否有高血壓病史，均應常規(guī)檢測血壓，以盡早發(fā)現(xiàn)高血壓并予以干預。

　　二高血壓/血壓控制的目標

　　1．降壓目標值為何存在爭議？

　　新近公布的ACCORD降壓試驗以及SPRINT研究引發(fā)了降壓目標值是否需要調(diào)整的爭議。ACCORD研究顯示，將患者血壓降至119/64mmHg并未降低糖尿病患者主要復合終點事件風險，但卒中風險降低41%。SPRINT研究顯示，將心血管高危人群收縮壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要復合終點事件風險以及全因死亡率和心血管死亡率，但應指出的是，SPRINT研究除外了糖尿病患者。

　　目前大多數(shù)的研究并無可靠證據(jù)證實將糖尿病患者血壓降到130/80mmHg以下可以使患者更多獲益，因此，歐洲和美國先后更新的高血壓或糖尿病指南均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標，由原來的<130/80mmHg放寬到<140/80～90mmHg不等。需要指出的是，糖尿病合并高血壓的流行病學特征及遺傳學背景存在很大差異，因而降壓目標值的確定也必須結合各國的特點。中國糖尿病防治指南和中國高血壓防治指南均將<130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標。

　　2．降壓目標為什么要個體化？

　　較低的收縮壓目標(如<130/80mmHg)可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血壓并有一個或一個以上動脈粥樣硬化性心血管危險因素的患者。對于老年患者，不建議藥物治療將血壓降到<130/70mmHg以下；將收縮壓降到<130mmHg并未顯示能夠改善心血管結局，將舒張壓降到<70mmHg與較高的死亡率相關。

　　對于糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性患者，為了優(yōu)化長期妊娠健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標為110～129/65～79mmHg。由于降壓治療可減少胎盤和胎兒的血供，因此對于妊娠期高血壓患者應采取既積極又謹慎的血壓管理策略。對于妊娠前應經(jīng)服用降壓藥物的慢性高血壓患者和孕前輕中度血壓升高的孕婦，因存在血管的生理性舒張，在孕早期血壓可能下降，應注意血壓監(jiān)測并及時調(diào)整藥物劑量，以免低血壓的發(fā)生。

　　三高血壓/血壓控制的治療

　　1．以改善生活方式為基礎

　　建議血壓>120/80mmHg的患者改善生活方式以降低血壓，包括超重或肥胖者減輕體重、采用減少鈉和增加鉀攝入的DASH（阻斷高血壓膳食療法）膳食結構、適度酒精攝入以及增加體力活動。如果生活方式干預3~6個月血壓不達標，應考慮藥物治療。

　　2．藥物治療方案介紹

　　明確的診室血壓≥140/90mmHg患者，除接受生活方式治療外，還應立即開始接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達標。

　　糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯(lián)用。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物替代。為使血壓控制達標，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。如果應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監(jiān)測血肌酐/估算腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。

　　ACEI或ARB類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，其降壓效果肯定，且對糖代謝產(chǎn)生有益，充分阻斷RAS有助于進一步發(fā)揮靶器官保護作用，因此在許多國家指南中均推薦將ACEI/ARB作為伴糖尿病的高血壓患者的首選藥物。各類藥物的降壓作用均具有劑量依賴性，但ACEI/ARB的不良反應風險與藥物劑量增加無密切關系，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可發(fā)揮更好的治療效果，但不會顯著增加不良反應事件。

　　因此，2016年ADA新指南建議，血壓未達標時，可為伴高血壓的糖尿病患者應用最大劑量的ACEI/ARB，必要時加用CCB、噻嗪類利尿劑、β-阻滯劑。

　　3．因降壓藥具有潛在的致畸作用，妊娠患者需進行適當?shù)纳匙稍?/strong>