2型糖尿病的胰島素治療：追求達標，還是改善結局？

2017-01-29 來源：糖醫(yī)生標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在胰島素抵抗程度較高時，我們不會再增加胰島素用量（圖中A）。如果糖尿病進展至導致β細胞衰竭，應及時聯(lián)合應用其他降糖藥物。

　　美國一項研究回顧了目前正應用于門診2型糖尿病患者治療的胰島素治療方案，同時對1998年~2014年間胰島素使用及用法方面的相關證據(jù)進行了評估。該研究發(fā)表于6月11日JAMA雜志糖尿病特刊（JAMA2014Jun11;311(22):2315-25）。

　　研究結論指出，胰島素治療可幫助2型糖尿病患者達到理想的HbA1c目標值。大部分2型糖尿病患者的HbA1c目標可設定為7%，但當?shù)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/' target='_blank'>血糖風險增加、存在其他共患病以及預期壽命縮短時，則應調整該目標。在糖尿病病程的早期或晚期都可以考慮進行胰島素治療，其主要不良反應時體重增加和低血糖?；A胰島素可與口服降糖藥物（磺脲類除外）聯(lián)合起始或強化治療，餐時胰島素可根據(jù)需要加入。胰島素治療應個體化，影響胰島素治療的主要因素包括患者依從性和個人喜好、臨床醫(yī)生的個人偏好等。

　　專家觀點——2型糖尿病的胰島素治療：追求達標，還是改善結局？

　　美國威斯康辛大學醫(yī)學與公共衛(wèi)生學院DavidRakel醫(yī)學博士在PracticeUpdate網(wǎng)站上發(fā)表了對該篇文章的點評：

　　近期在《JAMA》雜志上發(fā)表的兩篇文章，分別指出了糖尿病治療中改善血糖目標值與最后結局間的巨大差異。Willia等對胰島素治療現(xiàn)狀的綜述很好，明確了胰島素是降低HbA1c是最有效的方式（JAMA.2014;311(22):2315-2325）。Roumie等的研究表明，對于正在接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者中，加用胰島素而非磺脲類藥物使心血管事件或全因死亡率風險增加1.3倍、癌癥死亡風險增加1.85倍（JAMA.2014;311(22):2288-2296.詳見資訊：JAMA：2種口服降糖藥聯(lián)用后再加胰島素更安全）。

　　這不禁讓人回想起ACCORD研究的結果，該研究顯示，包括多種胰島素在內(nèi)的強化治療（強化治療組為77%的患者、標準對照組為55%的患者）可導致全因死亡風險增加22%（NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.）。

　　糖尿病的治療離不開胰島素，但胰島素過量（胰島素抵抗）也可能帶來危險。胰島素增加炎癥、肥胖及低血糖事件風險。胰島素抵抗還與高血壓、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤及高凝血狀態(tài)有關。

　　這也提示我們，早期強化治療可以保護胰島β細胞功能，從而使得我們遠期不需要使用更多藥物來治療器官功能衰竭。（如圖所示，我們在“A”方向干預越多，則有望減少“B”干預所需要使用的藥物）

　　“A”干預：

　　還記得胰島素干預試驗（DiabetesPreventionsTrial）的結果嗎？——生活方式改變（平均體重減輕8磅、運動、營養(yǎng)狀態(tài)的改善）可使糖尿病進展延緩58%，而二甲雙胍為28%（NEnglJMed.2001;344(18):1343-1350）。PREDIMED研究還顯示，地中海飲食可使與糖尿病高危人群患病風險降低52%（DiabetesCare.2011;34(1):14-19.）。

　　牢記保護胰腺功能的幾種重要治療方式：

　　1.肥胖者應減肥

　　2.堅持運動或鍛煉，使葡萄糖被組織細胞利用和代謝

　　3.食用富含各種新鮮天然食物的地中海飲食

　　4.服用可溶性纖維（如，餐前喝水時加一茶匙車前子粉，或每天一至兩茶匙）

　　5.二甲雙胍

　　“B干預”

　　在胰島素抵抗程度較高時，我們不會再增加胰島素用量（圖中A）。如果糖尿病進展至導致β細胞衰竭，應及時聯(lián)合應用其他降糖藥物

　　1.格列酮類：在602例前期糖尿病患者中對比吡格列酮和安慰劑發(fā)現(xiàn)，吡格列酮可顯著降低糖尿病風險，但有體重增加和水腫的不良反應（NEnglJMed.2011;364(12):1104-1115.）。

　　2.在胰島素之前可考慮使用磺脲類（JAMA.2014;311(22):2288-2296.）。

　　3.胰升糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽、利西那肽、阿必魯泰、dulaglutide）

　　4.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（西格列汀、維格列汀、利格列汀及其他）

　　“A”干預在改善預后、逆轉疾病進展方面最有效，而“B”干預是支持器官功能衰竭所需。這些研究均表明，盡管胰島素能夠改善HbA1c數(shù)值，但不見得能夠改善疾病的預后和結局。

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